死因推断量表介绍.doc

附件1： 证 言 卫生部统计信息中心和中国疾病预防控制中心在全国组织开展“中国死因报告质量调查项目”，根据项目的设计方案，需要在当地家庭中开展入户现场调查，您是被随机抽取的一户家庭，我们将了解您家里去世者的死亡原因及相关信息。大约会占用您二十分钟的时间。您的回答对我们非常重要，该调查结果对于改善全国的死因报告质量，指导制定国家公共卫生政策，提高中国人群的健康水平，有很重要的实际意义。我们分析只使用调查的总体结果，任何有关您的个人信息都是保密的。如果您同意参加调查，请如实回答有关问题。您对本次调查有任何问题的话，可以同本市（县）卫生局或疾病预防控制中心的 医生联系（电话： ）。 您同意参加本项调查吗？如同意请签字： 第一部分 调查对象的基本情况 1.01 被调查者的姓名 _____________ 　 　 　 1.02 被调查者的电话____________ 1.03 被调查者和死者关系 01-父亲 02-母亲 03-配偶 04-兄弟姐妹 05-子女 06-其他亲戚 07-非亲属关系 08-卫生工作人员 09-不清楚 1.04 在死前一段时期和死者生活在一起吗? 　 01-是 　02-否 　 第二部分 访问对象对死亡情况的描述 (严格按照被调查者的陈述填写) 2.01请您详细描述导致死者死亡的疾病或事件 第三部分 疾病相关症状和情况调查 “对不起，我想问您几个您认为与死者死亡有关的疾病症状的问题。请耐心回答。” 他/她这次患病以来有以下这些症状吗（请逐项一一询问）？ 3.01她/他发热（发烧）吗？ 01-是 02-否 09-不知道 A．如果是，有多长时间？ _______ 年 _______月 _______天 B．她/他发热(烧)属于以下哪种情况？ 01-持续性 02-时好时坏 09-不知道 C．他/她有无午后发热（烧）的现象？ 01-是 02-否 09-不知道 3.02 她/他轻微活动时感到气紧（气短）吗？ 01-是 02-否 09-不知道 A．如果是，有多长时间？ _______ 年 _______月 _______天 3.03 她/他是否平躺时感到气紧，以至于无法睡觉？ 01-是 02-否 09-不知道 A．如果是，有多长时间？ _______ 年 _______月 _______天 3.04 她/他是否感到心慌（心悸、心紧）？ 01-是 02-否 09-不知道 A．如果是，有多长时间？ _______ 年 _______月 _______天 3.05 她/他有无喘鸣（呼气困难、喘息）？ 01-是 02-否 09-不知道 A．如果有，有多长时间？ _______ 年 _______月 _______天 B．他/她这种症状属于以下哪种情况？ 01-持续性 02-时好时坏 09-不知道 3.06 她/他有无咳嗽？ 01-是 02-否 09-不知道 A．如果有，有多长时间？ _______ 年 _______月 _______天 B. 剧烈程度？ 01-轻度 02-中度 03-重度 09-不知道 C. 她/他咳嗽是属于以下哪种情况？ 01-干咳 02-有白色泡沫样痰 03-有脓性痰 04-痰中带血 05-咯血 06-其他________ 09-不知道 3.07 她/他有胸痛吗？ 01-是 02-否 09-不知道 A．如果有，有多长时间？ _______ 年 _______月 _______天 B．他/她这种症状属于以下哪种情况？ 01-持续性 02-时好时坏 09-不知道 C．疼痛是在胸骨附近吗？ 01-是 02-否 09-不知道 01-突然 02-逐渐 09-不知道 3.08 她/他腹泻（拉肚子、泻肚）吗？ 01-是 02-否 09-不知道 A．如果有，有多长时间？ _______ 年 _______月 _______天 B