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母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关： 申请单位： 地 址： 机构类别： 所有制形式： 申请 技术 服务 项目 婚前医学检查 结扎手术、终止妊娠手术 产前诊断 遗传病诊断 助产技术 提交文件目录： (1)《医疗机构执业许可证》影印件及副本； (2)有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》； (3) (4) (5) 母婴保健技术服务许可证申请登记书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 登记号 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 机构性质 申请日期 年 月 日 批准文号 字 （ ） 第 号 中华人民共和国卫生部制 广 东 省 卫 生 厅 印 医疗保健机构概况 机构名称 机构评审批准等级：级 等 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制（1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他（ ） 隶属 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、 关系 地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街 道办事处 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他