泌尿外科专科护理文书书写指引(修改).doc

泌尿外科专科护理文书书写指引 特殊治疗 肾穿刺造瘘、膀胱造瘘、尿道扩张：记录生命体征+造瘘管或尿管引流液的颜色、形状；有穿刺口者记录穿刺口情况。 介入治疗、血透：需有出室、回室记录；回室记录生命体征、穿刺口敷料情况，介入治疗需下肢制动者记录下肢血运情况。 伤口清创缝合：记录清创缝合后伤口敷料有无渗血、渗液。 特殊用药 退热药物：记录体温、脉搏、呼吸（T>39.0℃时）、伴随症状（如畏寒、寒战、脸面潮红等）、使用药物及降温措施。半小时后记录复测体温及伴随症状缓解情况。 镇痛药物（常规用药除外）：记录疼痛的部位、伴随症状、使用药物，用药后半小时记录疼痛缓解情况。 血管活性药物、降压药物（常规用药除外）：记录血压、脉搏、伴随症状（如头痛、头晕、恶心、呕吐等）、使用药物，用药后半小时记录复测血压、脉搏。 特殊检查 膀胱镜检查：记录检查后生命体征、排尿情况、尿色。 电子胃镜、肠镜、纤支镜：记录检查后生命体征，有无恶心呕吐、排便情况（电子胃镜、肠镜），呼吸情况（纤支镜）。 专科需要关注的项目 专科疾病 泌尿系结石、泌尿系肿瘤：记录阳性体征（如腰痛、肾区叩击痛、膀胱区胀痛、膀胱刺激征、排尿困难、血尿），伴随症状（如肾上腺肿瘤伴随症状头痛、头晕、乏力等），必要时记尿量。 前列腺增生: 记录排尿情况、尿色、膀胱区情况，必要时记尿量。 男性生殖系统疾病：记录阳性体征、伴随症状（如阴囊坠胀不适等）。 泌尿系损伤：记录阳性体征（如腰痛、肾区隆起或肿块、膀胱区胀痛、膀胱刺激征等）、排尿情况、尿色，必要时记尿量。 专科管道： 尿管、肾造瘘管、膀胱造瘘管：记录引流管通畅情况、引流液的颜色、必要时记量，拔管后记录伤口有无渗液及排尿情况。 伤口、肾周、肾窝、腹膜外、耻骨下引流管：记录引流管通畅情况、引流液的颜色、必要时记量，拔管后记录伤口有无渗液。 输尿管内支架管（无外露）：术后登记专用登记本，出院未拔管者记录带输尿管内支架管出院。 3.危重患者： （1）大手术后病情不稳定者：记录生命体征（至少每2小时1次）、专科阳性体征，病情变化记录，必要时记录三级护理查房内容。 （2）病情突然变化危及生命者：记录神志及生命体征（至少每2小时1次、特殊情况每15—30分钟1次）、专科阳性体征，病情变化随时记录，必要时记录三级护理查房内容。