泌尿外科专科护理文书书写指引(修改).doc 3页

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泌尿外科专科护理文书书写指引(修改).doc

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    泌尿外科专科护理文书书写指引(修改).doc

    泌尿外科专科护理文书书写指引 特殊治疗 肾穿刺造瘘、膀胱造瘘、尿道扩张:记录生命体征+造瘘管或尿管引流液的颜色、形状;有穿刺口者记录穿刺口情况。 介入治疗、血透:需有出室、回室记录;回室记录生命体征、穿刺口敷料情况,介入治疗需下肢制动者记录下肢血运情况。 伤口清创缝合:记录清创缝合后伤口敷料有无渗血、渗液。 特殊用药 退热药物:记录体温、脉搏、呼吸(T>39.0℃时)、伴随症状(如畏寒、寒战、脸面潮红等)、使用药物及降温措施。半小时后记录复测体温及伴随症状缓解情况。 镇痛药物(常规用药除外):记录疼痛的部位、伴随症状、使用药物,用药后半小时记录疼痛缓解情况。 血管活性药物、降压药物(常规用药除外):记录血压、脉搏、伴随症状(如头痛、头晕、恶心、呕吐等)、使用药物,用药后半小时记录复测血压、脉搏。 特殊检查 膀胱镜检查:记录检查后生命体征、排尿情况、尿色。 电子胃镜、肠镜、纤支镜:记录检查后生命体征,有无恶心呕吐、排便情况(电子胃镜、肠镜),呼吸情况(纤支镜)。 专科需要关注的项目 专科疾病 泌尿系结石、泌尿系肿瘤:记录阳性体征(如腰痛、肾区叩击痛、膀胱区胀痛、膀胱刺激征、排尿困难、血尿),伴随症状(如肾上腺肿瘤伴随症状头痛、头晕、乏力等),必要时记尿量。 前列腺增生: 记录排尿情况、尿色、膀胱区情况,必要时记尿量。 男性生殖系统疾病:记录阳性体征、伴随症状(如阴囊坠胀不适等)。 泌尿系损伤:记录阳性体征(如腰痛、肾区隆起或肿块、膀胱区胀痛、膀胱刺激征等)、排尿情况、尿色,必要时记尿量。 专科管道: 尿管、肾造瘘管、膀胱造瘘管:记录引流管通畅情况、引流液的颜色、必要时记量,拔管后记录伤口有无渗液及排尿情况。 伤口、肾周、肾窝、腹膜外、耻骨下引流管:记录引流管通畅情况、引流液的颜色、必要时记量,拔管后记录伤口有无渗液。 输尿管内支架管(无外露):术后登记专用登记本,出院未拔管者记录带输尿管内支架管出院。 3.危重患者: (1)大手术后病情不稳定者:记录生命体征(至少每2小时1次)、专科阳性体征,病情变化记录,必要时记录三级护理查房内容。 (2)病情突然变化危及生命者:记录神志及生命体征(至少每2小时1次、特殊情况每15—30分钟1次)、专科阳性体征,病情变化随时记录,必要时记录三级护理查房内容。

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    • 内容提供方:youyang99
    • 审核时间:2016-07-05
    • 审核编号:8024105005000055

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