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第一章
内科标准化病人病例第一节重症肺炎
一、病例简介
病人,***,男,66岁。
主诉:胸闷、呼吸困难十余天。
现病史:病人十余天前受凉后出现胸闷、呼吸困难,活动后明显,伴有咳嗽,多为阵发性干咳,有发热,无咯血、胸痛、夜间阵发性呼吸困难及双下肢水肿,病后病人曾在当地医院抗感染等治疗3天,症状无明显好转,药物为头孢类。近日呼吸困难等症状进行性加重,夜间不能平卧,今为求进一步诊治,来我院就诊,门诊以“
起病以来,病人精神、睡眠、食欲欠佳,大小便正常,体力、体重下降。
既往史:平素健康状况良好,有“高血压”病史10年,否认“乙肝、结核”等传染病史,无手术外伤史,无输血、过敏史,预防接种史不详。
个人史:经常居留地:武汉市。
地方病地区居住史:无。
吸烟史:无。
饮酒史:有,平均2两/天,时间四十余年,未戒酒。
毒品接触史:无。
其他:无。
婚育史:已婚;结婚年龄:25岁;配偶健康状况良好,育有一子一女。
家族史:无家族性遗传性疾病史及传染病人密切接触史。父母体健,子女体健。
体格检查:T 37.8℃R 20次/分P 90次/分Bp l50/70 mmHg。病人神志清楚,检查合作。皮肤、黏膜及巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,口腔无红肿溃疡及异常分泌物,双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗糙,双下肺可闻及湿性啰音。心率90次/分,律齐,心音有力,心尖区可闻及2级收缩期杂音。腹平软,腹壁静脉未见,胃肠型及蠕动波未见。全腹无明显压痛反跳痛,肝脾肋下未及,Murphy征阴性,生理反引出。
辅助检查:当地医院胸部CT提示:双肺大面积感染性病变,双侧胸腔积液,右侧中少量,左侧少量;血常规:WBC 9.73×109/L,NEUT% 85%,LYMPH% 6.7%;ECG:窦性心动过速,前壁T波改变。人院查血常规:NEUT% 81.3%,LYMPH% 9.7%,ESR 41.OOmm/h,CPR 56.9mg/L;肝功能:ALT 88.3U/L,AST 52.8U/,TP 51.8/L,ALB 28./,GLU 9.45mmol/L,Na l32.3mol/L,PCT 0.12;尿潜血:痕量(+/-);BNP、9种呼吸道病原体IgM均为阴性。心电图示:蜜性心律,心电轴轻度左R波上升不良。心脏彩超示:符合高血压心脏病改变,二尖瓣后膜脱垂伴轻度关闭
初步诊断:.重症肺炎;2.高血压病2级,极危重组;3.二尖瓣脱垂伴轻度
二、标准化病人培训剧本
医生:大爷,您好。我是医科大学*年级的实习学生***,现在来了解一下您的病
病人:好的。
医生:请问您的姓名,多大年龄?
病人:我叫***,今年66岁。
医生:您主要觉得哪里不舒服?
病人:我觉得胸口闷,呼吸起来费力。
医生:您是什么时候开始出现这种感觉的?
病人:十多天前。
医生:您能介绍一下当时的情况吗?
病人:大概十多天前,可能是因为晚上睡觉受凉了,第2天就开始出
医生:那您感到胸闷、呼吸困难什么时候最明显呢?
病人:休息的时候好一点,活动后就感觉特别严重。
医生:晚上睡觉的时候有这样的感觉吗?
病人:有一点,但不是很严重。
医生:有没有因为这种感觉而醒来的时候?
医生:您这段时间咳嗽吗?
医生:有痰吗?
医生:您主要是什么时候咳嗽呢?
病人:咳嗽是一阵一阵的。
医生:发烧了吗?
病人:发烧了。
医生:量体温了吗?体温多少?
病人:当时没有量体温。
医生:当时有没有出现胸痛甚至咳血出来?
病人:没有。
医生:有没有下肢很胀的感觉?
病人:没有。
医生:那当时您看过医生吗?
病人:看过,在当地医院治疗过3天。
医生:当时用的什么药?
病人:就用了一些头孢抗感染治疗。
医生:您觉得有效果吗?
病人:没什么效果,还是觉得胸闷。
医生:当时您做了检查吗?
病人:做了个CT。
医生:把你检查结果给我看一下。
病人:好的。
医生:您觉得您的病情有什么变化吗?
病人:加重了。
医生:哪些症状加重了?您能具体说明一下吗?
病人:以前虽然感到呼吸费力,但还能睡觉,最近感觉呼吸越来越困难,总是
医生:那您晚上怎么睡觉会感觉舒服一点呢?
病人:往左边侧着睡会感觉舒服一点,而且就是不能平躺,不然很难受。
医生:好的,您的病情我大致了解了,您10天前因受凉后感到胸闷、呼吸困难,发热、?
病人:没有了。
医生
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