神经外科手册13疼痛.docVIP

疼痛 关于疼痛药物，见止疼剂，36页 疼痛的主要分型: 1．感受伤害性： A．躯体性：定位明确; 描述为尖锐,刺痛,痛苦或痛性痉挛;是由于组织损伤或炎症,或神经或神经丛受压引起；对治疗相应的病理改变和破坏感受伤害性的通路有反应。 B．内脏性：定位差。对主要的疼痛药物治疗反应差。 2．传入神经阻滞：定位不明确。描述为压榨样、撕裂样、麻刺感或麻木；也会引起灼烧样感觉麻木并常伴有刀刺样疼痛以及感觉过敏；切断治疗对其影响不大. 3．“交感神经性持续性”疼痛或类似：（如灼性神经痛）见371页 13.1 疼痛治疗措施: 一个患者作为疼痛治疗的候选者前，必须确定他们已经用了最大限度的药物治疗。通常这需要逐步提高口服麻醉疼痛药物治疗的剂量直到这样的一点：疼痛缓解或副作用（通常嗜睡或幻觉）不能耐受（如MS Contin 到300-400mg/天可能有时是必要的）。 疼痛治疗的选择： 13-1说明了一些作为各种不同指征的疼痛治疗方法。总的来说，在用切断手术之前应先用非切断手段。 表13-1 疼痛治疗的选择 单侧疼痛 双侧或者中线疼痛 头、面、颈、上肢 乳头以下疼痛 膈肌以下 膈肌以上 立体定向中脑切开术（364） 脊髓切开*（365） 脊髓鞘内麻醉剂（367），脊髓连合切开术（367） 脑室内麻醉剂（368） *脊髓切开（开放或经皮）：如果疼痛对于鞘内麻醉无反应或太高 疼痛治疗的类型 关于疼痛治疗，特别是三叉神经痛，见375页。其他情况的技术包括： 1.电刺激: A．导水管旁或脑室旁灰质脑深部刺激1（DBS）：见370页 B．脊髓刺激：见369页 2.直接CNS内给药物: A．不同的途径: 脊髓（见367页）硬膜外或鞘内，脑室内（见368页） B． 不同的制剂: 局部麻醉，麻醉药（局部麻醉没有发现运动、感觉或交感神经损伤）。见367页 3．颅内切断治疗: 扣带回切除术: 理论上可减少疼痛引起的不愉快感受而并不消除疼痛;必须双侧手术，目前应用MRI定位。不能忍受的疼痛约3月复发，10-30% 情绪低落。 丘脑内侧切开术：有争议。可能对于一些伤害性疼痛性癌症疼痛有用。操作用立体定向，见370页。 立体定向中脑切开术2：对单侧头、颈、面和/或上肢疼痛。应用MRI在下丘水平生成导水管外侧5mm的病灶。不象脊髓切开，病灶不靠近任何运动通路。主要的并发症是复视，由于影响了眼球垂直运动，常常为暂时性。 4.脊髓切断外科治疗: 脊髓切开术：见下 开放性 经皮 B．脊髓切除术 C．脊髓连合切开术:双侧疼痛：见367页。 D．背根入脊髓区损伤：见370页 E．背根切断术 F．背根神经节切开术（脊髓外治疗） G．骶部脊髓切开术：针对有结肠造瘘术和回肠造瘘术的盆腔疼痛患者。在S1下的神经根围绕硬膜囊牢牢结扎。 5．交感神经切断术：主要治疗灼性神经痛（见交感神经切断术，361页和以前也叫灼性神经痛（反映交感神经营养不良），本词causalgia由Weir Mitchell1864年提出,来自希腊语中的Kausis(烧灼)和algos(疼痛)。它是一种在美国内战中的部分外周神经损伤后的少见的综合征,其三联征为:烧灼样疼痛,植物神经功能不良及营养改变，见370页）。 6．周围神经治疗： 神经阻滞3： 神经破坏术：给目的神经或周围注射神经破坏性药物（如酚或纯酒精） 非神经破坏术：用局部麻醉、有时结合激素。 神经切断术：（如肋间神经切断术来治疗恶性肿瘤侵犯了胸壁引起的疼痛）。可通过开放手术或经皮射频治疗病变。对于混合神经可能损伤运动功能。 周围神经刺激：很少讨论。 13.1.1 脊髓切开术 阻断脊髓内一侧脊丘束纤维。脊髓切开术适用于乳头以下(虽然偶有疼痛高至下颌骨者可能也会治疗)单侧疼痛的晚期疾病的患者。对痛觉性疼痛效果好，对中枢疼痛、感觉迟钝或灼性神经痛（传入神经阻滞疼痛）效果差。可能应用开放性手术,但是在C1-2间隙的经皮治疗则更容易(仅限于颈部区域的操作)，如果有对侧的疼痛,手术后还可能加重而造成脊髓切开术治疗的不满意。如果有膀胱功能障碍,脊髓切开术后常恶化。双侧颈髓切断术有造成呼吸主动调节的丧失4的危险（可形成睡眠性呼吸暂停，所谓Ondine’s curse5）,所以如果要做双侧脊髓切断术,第二侧应该在第一次手术后正常呼吸功能和CO2反应性证实后，再分期手术；或第二侧最好在胸段做开放手术。 复习脊髓的横切面解剖,注意主要的神经通路(如脊髓丘脑束,皮质脊髓束)到齿状韧带的关系,脊髓前动脉,呼