医院感染管理质量考核检查记录.doc

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科室医院感染管理质量检查记录 项目 检 查 标 准 分值 考 核 细 则 扣分原因 得分 (一) 组织 制度 建设 落实 10分 1. 组织与制度建设: 1.1、建立临床科室医院感染管理小组,小组成员不在岗3个月以上应更换人员,并上报院感科。 1.2熟悉科室医院感染管理小组职责。 1.3科室医院感染管理制度健全,医务人员掌握本科室感染管理制度,能准确回答院感相关问题。 1.4参加院感知识培训人数>2/3。全院性培训应按院感科要求安排医务人员参加,并将培训内容传达科室每一位医务人员。新职工岗前培训不得少于3学时,在职医务人员每年不少于4学时。科室组织培训每月一次。 5分 查看资料组织、制度、职责不健全每项扣1分,少一人次扣1分,多签或代签 1人次扣1分,未回答扣1分,不完整0.5分科室培训缺1次扣2分,学习记录不真实扣2分 2. 建立完善的科室院感管理文档: 2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件齐全 2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全 2.3科室医院感染管理小组人员履行工作职责,做好院感科反馈问题整改,针对本科室专业特点,开展医院感染防控工作。对本科室存在的问题进行讨论、分析及持续改进,并有记录。 2.4科室医院感染质控手册完成情况 5分 未建文档本不得分,文件、报告等资料不全扣1分,未完成扣1分,反馈问题未整改扣2分 至少每季度一次讨论、分析、改进会议,未进行讨论、分析及改进扣1分 (二) 医院 感染 监测 20分 1、发现医院感染流行或暴发趋势、新发特殊感染病例应立即上报院感科。 5分 迟报或瞒报扣除当月所有院感质控分。 2、出现泛耐药菌感染病例时,立即上报院感科。 3分 未报告1例扣3分 3、医院感染病例确诊24小时内上报,项目齐全;接到漏报病例反馈表后,24小时内补报。科室医院感染率应≤8%、漏报率≤20%、清洁手术切口感染率≤0.5% 5分 漏报1份扣 5分,错报1份扣5分,监控指标每上升0.5%扣5分。可以倒扣分。 4、标本送检: (1)医院感染病例(上呼吸道感染除外)必须进行病原学检测。 (2)留置导尿管≥1周应送尿培养。 (3)连续有创机械通气≥3天应送痰培养。 (4)怀疑导管相关血流感染时应做血培养,拔除导管时导管尖端做微生物培养。 5分 未送检1例扣2分 5、环境卫生学监测:物体表面、医务人员手、消毒剂等生物监测菌落数符合标准。(物表:≤10cfu/cm2、卫生消毒手:≤10cfu/㎝2、使用中消毒剂:≤100cfu/ml,无致病微生物生长。) 2分 卫生学监测不符合标准1项扣1分 (三) 无 菌 原 则 10 分 严格执行无菌原则与操作规程: 1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐;无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚,无菌包干燥、外观清洁,标识清楚,分类放置,无过期2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用,在容器外注明开启时间,消毒液现用现配 3.无菌持物钳及容器干燥使用,每4小时更换一次,注明开启时间4.药物现用现配,注射器中的无菌药液不得超过2小时;无菌药液开启24小时内使用,注明开启时间 5.酒精、碘酒(碘伏)等消毒剂严格注明开启时间,瓶盖严密6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽,在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩 7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩,戴无菌手套 8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌 9.一次性物品不得重复使用,并由医疗器械采购部门统一购入,科室不得自行购入 10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域,已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中 10分 实地查看 一项不合要求扣1分 (四)消 毒 隔 离 10 分 严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染: 1.治疗室、换药室等每日紫外线消毒1次,记录规范;紫外线灯管清洁,每两周用酒精擦拭并记录 2.各消毒液浓度符合要求,按时监测有记录 3.治疗室的治疗车、查房车配速干手消毒剂,执行一人一针一管一带一洗手,查房、换药一病人一洗手(双手无可见污染时用速干手消毒剂) 4.连续使用呼吸机时,湿化液用无菌蒸馏水每日更换,其螺纹管、湿化槽等每周更2换、消毒2次,呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存 5.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用,长期使用每周更换2次,湿化用无菌蒸馏水每日更换,面罩(鼻导管)清洁 6.雾化器、螺纹管一人一用一消毒,用前加药液,雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置 7.冰箱清洁定时除霜,无过期、污染物品,不得存放个人物品 8.晨/晚间护理湿式扫床,严格执行一床一套一桌一巾;病人被服清洁无污迹 9.按要求进行床单元终末消毒处理

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qbjzmxj5904
该用户很懒,什么也没介绍

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