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英国心肌梗死的救治 安阳地区医院 心内二科 郑晓晖 STEMI的流行病学 CAD是全世界最常见的死亡原因。每年有700百万以上的人死于CAD，占总死亡的12.8％。在欧洲每6个男性和每7个女性将死于MI。STEMI的发病率似乎在下降，而同时NSTEMI的发病率在升高。STEMI的死亡率受很多因素影响，其中年龄、Killip分级、治疗延误的时间、治疗的方式、既往MI史、糖尿病、肾衰、冠脉病变支数、射血分数和治疗。在ESC成员国中，国家注册的非选择性STEMI住院死亡率在6％-14％不等 初步诊断 ??? AMI的管理包括诊断和治疗，始于首次医疗接触（FMC）地点。根据持续20分钟以上、对硝酸甘油无反应的胸痛史。重要的线索是CAD的病史和疼痛放射到颈部、下颌或左臂。这种疼痛可能不严重。某些患者表现为不典型的症状如恶心/呕吐、气短、疲劳、心悸或昏厥。这些患者倾向于就诊较晚、更多为女性、糖尿病或老年患者，且比有典型胸痛表现的患者较少接受再灌注治疗和其他循证的治疗。注册研究显示表现为不典型症状的STEMI患者达到30％。 对所有疑诊STEMI的患者，应尽快启动ECG监测，以检出威胁生命的心律失常，便于如有适应症能及时除颤。在FMC地点应尽快获取12导联ECG并解读。即使在早期，ECG也极少是正常的。在两个相邻导联的J点处测量，应能见到AMI的典型ST-段抬高，在年龄40岁的男性≥0.25 mV；在年龄≥40岁的男性≥0.20mV；或女性在V2-V3导联≥0.15 mV或在其它导联≥ 0.1 mV（在没有左室肥厚或左束支阻滞的情况下）。 在下壁MI的患者，明智的是记录右胸前导联(V3R 和V4R)寻找ST-段抬高，同样，V1-V3导联的ST-段压低提示心肌缺血，特别是T波末端呈正向时（等同于ST-段抬高），并可通过在V7-V9导联记录的ST-段同时抬高≥ 0.1 mV来证实。 在某些情况下ECG诊断可能较困难，不过，值得及时处理。其中： ??? ·BBB：存在LBBB时，AMI的ECG诊断是困难的，但如存在显著的ST-段异常，通常可能诊断。已经提出了较复杂的算法来帮助诊断，但并不提供诊断的确切性。  在首次医疗接触的地点必须尽快获得一份12导联ECG，目标延误≤10 min。对所有疑似STEMI的患者，都要尽快启动ECG监测。推荐在急性期常规采血查血清标志物，但不应等待得到结果才启动再灌注治疗。 对高度怀疑下壁-基底部梗死（旋支闭塞）的患者，应当考虑使用额外的后胸壁导联(V7–V9≥0.05 mV)。对于不确定的病例，超声心动图可能有助于诊断，但不应延误转送行血管造影。 既往溶栓试验的资料显示，总体上对有LBBB并疑似MI的患者，溶栓治疗是有益的。然而，在急诊室评估的大多数LBBB患者，并没有急性冠脉闭塞，他们也不需要做直接PCI。既往的ECG对确定LBBB是否为新发的。对临床怀疑进行性的心肌缺血伴有新发或推测新发LBBB的患者，应及时考虑再灌注治疗，为了直接PCI最好进行急诊冠脉造影，或如不能造影则行静脉内溶栓。 对BBB起源未能确定的患者，在症状发作后1-2小时，一次阳性的肌钙蛋白试验，可能有助于决定是否做旨在行直接PCI的急诊冠脉造影。有MI并RBBB的患者，预后也较差，虽然RBBB通常不妨碍ST-段抬高的解释。当RBBB存在时，无论其既往是否已知，如发生持续性缺血症状，都应考虑及时地处理。 ?? 对于有进行性心肌缺血体征和症状的患者，值得及时处理的不典型ECG表现 ·左束支传导阻滞（LBBB）； ·心室起搏心律；· 患者没有可诊断的ST-段抬高，但有持续缺血性胸痛； ·孤立的后壁心肌梗死； ·aVR导联的ST-段抬高。 ?? ·ECG不能诊断的患者：有些发生急性冠脉闭塞的患者，初次ECG可能没有ST-段抬高，有时因为患者症状发作后极早就诊（对这样的患者，应注意超急性T波，可能出现在ST-段抬高之前）。重要的是复查ECG或监测ST-段。此外，有一种担心，即一些真正有冠脉急性闭塞和进行性MI（如旋支闭塞、移植静脉、左主干闭塞）的患者，可能表现非ST-段抬高而被拒绝再灌注治疗，导致更大的梗死和不良的预后。在任何情况下，尽管进行了药物治疗，如仍怀疑心肌缺血，即使对没有可诊断的ST-段抬高的患者，也是急冠脉造影行血运重建的指征???  ·孤立的后壁MI：心脏的下基底部AMI，通常与左旋支供血范围一致，在V1-V3导联出现孤立的ST-段压低≥ 0.05 mV，代表了显著的表现，应当作为STEMI处理。推荐使用额外的后胸壁导联[V7-V9≥ 0.05 mV（40岁的男性≥ 0.1 mV）]，以检出与下基底MI一致的ST-段抬高。 ·左主干冠脉闭塞——aVR导联ST段抬高和下侧壁ST段压低：在8个及以上体表导联出现ST-段