身心障礙(基本保證)年金給付申請書.docVIP

身心障礙（基本保證）年金給付申請書及給付收據 受理 編號 － － － 號 年　　　月　　　日申請 (填表前請詳閱背面說明) 被保險人 姓 名 出生 日期 民國 年 月 日 身 分 證 統一編號 聯 絡 方 式 ※請擇一勾選：（勾選1、2者無須填寫現住址；如全部未勾選者，勞動部勞工保險局即以戶籍地址寄發通知書件。） □1.同戶籍地址 電 話：( )__________________ □2.同繳款單地址 行動電話：________________________ □3.現住址：郵遞區號：□□□-□□ 縣市 鄉鎮市區 　村里鄰 路街 段 巷 弄 號 樓之 室 申請項目及理由 申請金額 本人領有 　　　□縣□市政府核發□重　度□極重度 障礙之身心障礙手冊(證明)在案，並經身心障礙鑑定醫療機構診斷評估為無工作能力，申請身心障礙（基本保證）年金給付。 元 （如無法核算，可不填寫） 匯 入 帳 戶 ︵ ※ 請 擇一勾 選 ︶ ------------請將被保險