呼吸危重症剖析.ppt

常 见 呼 吸 重 症 呼吸内科 敖秉佳 呼吸系统危重症 掌握急性呼吸衰竭的发病机制、临床表现及治疗 掌握急性呼吸窘迫综合症的临床表现、诊断及治疗 熟悉急性肺水肿的病因及诊疗要点 熟悉重症肺炎的临床分类及治疗 了解慢阻肺急性加重期的治疗 了解重症哮喘及肺栓塞的诊断及治疗 病理及病理生理改变 1.渗出期 2.增生期 3.纤维化期 病理生理改变：baby lung/small lung; ARDS理解 ARDS 是由各种内源性及外源性损伤因素导致肺泡毛细血管屏障严重受损， 产生间质性水肿及肺泡水肿， 并在肺泡表面形成透明膜， 进展为肺纤维化。 这种水肿为富含蛋白的渗出性肺水肿，与心源性肺水肿有本质的区别。 产生一系列临床症状， 如呼吸频速、呼吸窘迫、 顽固性低氧血症、 进行性低氧血症等。 最佳的诊断标准应是能够确认其具备肺泡-毛细 血管屏障的破坏及透明膜的形成， 但在临床上 无法做到这点 急性肺水肿 目录 概述 急性肺水肿是由不同原因引起肺组织血管外液体异常增多，液体由间质进入肺泡，甚至呼吸道出现泡沫状分泌物。 表现为急性呼吸困难、紫绀，呼吸作功增加，两肺布满湿性啰音，甚至从气道涌出大量泡沫样痰液。 病因与病理生理 肺毛细血管压增高 肺毛细血管通透性增高 血浆胶体渗透压降低 淋巴循环障碍 临床表现与诊断 一、临床表现 （一）症状 发病早期，都先有肺间质性水肿，肺泡毛细血管间隔内的胶原纤维肿胀，刺激附近的肺毛细血管旁“J”感受器，反射性引起呼吸频率增快，促进肺淋巴液回流，同时表现为过度通气。 临床表现与诊断 二、诊断和鉴别诊断 发病早期多为间质性肺水肿，若未及时发现和治疗，可继发为肺泡性肺水肿，加重心肺功能紊乱，故应重视早期诊断和治疗。 心源性与非心源性肺水肿的鉴别 治疗 急性肺水肿的治疗原则： ①病因治疗，是缓解和根本消除肺水肿的基本措施； ②维持气道通畅，充分供氧和机械通气治疗，纠正低氧血症； ③降低肺血管静水压，提高血浆胶渗压，改善肺毛细血管通渗性； ④保持病人镇静，预防和控制感染。 治疗 血管扩张剂 镇静剂 利尿剂 消泡剂 强心剂 氨茶碱 抗生素控制感染 肾上腺糖皮质激素 支持治疗 重症肺炎的诊治 重症肺炎 重症肺炎类型 社区获得性(CAP) 医院获得性(HAP) 呼吸机相关肺炎(VAP) 医疗护理相关性肺炎（HCAP） 免疫抑制宿主肺炎 其它：重危患者肺炎 重症社区肺炎诊断标准 （IDSA/ATS ） 次要标准：3条 呼吸≥30次/分 PaO2/FiO2 ≤250 多肺叶浸润 意识障碍 尿毒症UN≥20mg/dL 血WBC 4000 /mm3 血小板100,000 /mm3 体温（深部）36°C 低血容量性休需要大量静脉补液 主要标准：1条 感染性休克需用升压药物 急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气 肾衰？ 肺炎快速发展？ 医院获得性肺炎危险因素 1.宿主因素： 老年人 慢性肺部疾病或其它基础疾病 恶性肿瘤、免疫受损 昏迷、吸入 HAP或VAP初期经验性抗生素治疗 （早发、无MDR危险因素）， HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗 （晚发、MDR危险因素） 经验性抗菌治疗时应注意： “广覆盖”不是“大包抄”； 诊断始终是第一位的，与其在抗生素上“做文章” 毋宁在诊断上“下功夫”！ 强调全局观念、整体策略，药物使用积极充分而又有节制和留有余地，有序不乱。 治疗 机械通气 循环支持 维持重要器官功能 加强营养支持治疗 其他治疗：糖皮质激素使用存在争议 重症哮喘 定义 常规治疗无效的哮喘 严重影响气体交换的哮喘 哮喘病的危害 反复发作，导致阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病，甚至引起呼吸衰竭和循环衰竭 如音乐大师贝多芬 引起猝死（包括临床症状不严重的所谓“轻度”哮喘） 如著名歌星邓丽君 肺血栓栓塞症 临床特点 突发呼吸困难 胸痛 咳嗽、咳血 晕厥 相对禁忌症 过度肥胖 心血管不稳定-低血压、心律失常和心肌梗塞 精神状态改变；不合作的患者 误吸的高风险 粘性或大量分泌物。 绝对禁忌症 最近接受过面部或者胃-食管手术 颅面部外伤 确诊的鼻咽部畸形 烧伤 呼吸停止。 有创通气 机械通气可以实现相对较好的存活状况，存活率 50-89% 并且预后更好，前提是： 患者之前没有其它的合并症 呼吸衰竭是由可逆的原因，例如感染引起的 患者仍有一定的活动能力，没有使用长期氧疗。 其他治疗 应该记住： 监测体液平衡 考虑使用低分子量肝素，预防静脉血栓栓塞 必要时给予营养支持 治疗合并症 * 大咯