机动车年检表格.doc.doc

机动车牌证申请表 (申请检验检验合格标志专用) 号牌号码: 号牌种类: √申请 □在登记地车辆管理所申请 □在登记地以外车辆管理所申请 □换领行驶证(副证签注已满) 机动车所有人 姓名/名称 机动车所有人及代理人对申请材料的真实有效性负责。 机动车所有人签字： 年 月 日 邮寄地址 邮政编码 固定电话 电子信箱 移动电话 代理人 姓名/名称 代理人签字： 年 月 日 邮寄地址 邮政编码 联系电话 电子信箱 经办人姓名 联系电话 类别 序号 查验项目 查验员填写 类别 序号 查验项目 查验员判定 通用 项目 1 车辆识别代号 通用 项目 11 号牌/车辆外观形状 2 发动机型号/号码 12 安全带、三角警告牌 3 车辆品牌/型号 13 轮胎规格 4 车身颜色 货车 挂车 14 侧后部防护装置 5 核定载人数 15 车身反光标识 6 车辆类型 大中型 客车、 校车、 危险化学品运输车 16 灭火器 7 外廓尺寸 长×宽×高(mm) 17 行驶记录装置 18 安全出口/安全手锤 8 轮胎规格 19 外部标识、文字 9 整备质量 其他 20 标志灯具、警报器 10 轴数 21 安全技术检验合格证明 备 注： 查验结论： 查验员： 责任民警 （签名） 年 月 日 （签名） 年 月 日 复检合格 查验员： 责任民警 （签名） 年 月 日 （签名） 年 月 日 对上述查验记录无异议。 车辆所有人/代理人签名：