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医疗质量管理目4.5.1.1具体评估检查内容.doc 51页

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医疗质量管理目4.5.1.1具体评估检查内容
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五、住院诊疗管理与持续改进 4.5.1 4.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。 C 1、有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序,至少包括:患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 (1)病情评估管理制度 (2)操作规范、标准与程序 2、实施评估的医务人员具备法定资质。 (1)全院具有法定评估资质医护人员名册 (2)资质证明(执业资格证) 3、有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。 (1)培训通知 (2)宣传资料 (3)培训签到表 (4)课件内容 (5)现场照片 (6)医务人员考核合格证 (7)学习心得 B 1、患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。(抽查患者病情评估报告,评价对患者诊疗的支持与参考价值) (1)提供案例 2、主管部门对上述工作履行监管职责。(提供职能部门的检查记录、督促整改的评价报告。) (1))药品生产质量管理规范A 1、对肿瘤化学药物等特殊使用药物使用分级管理。 (1)提供特殊使用药物使用分级管理制度 2、对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理至每名医师 (1)肿瘤化学治疗等特殊药物使用医师名单 4.5.9 4.5.9.1医院现行的规章制度,有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”。 C 1、有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”。 (1)住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则 2、住院医师遵循规章制度,执行膳食医嘱。 (1)制度 (2)提供案例 3、进行营养与健康宣传教育服务。 (1)制度 (2)提供案例 (3)宣传资料 4、在出院时提供膳食营养指导 (1)制度 (2)提供案例 B 1、有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”手册。 (1)印制手册 2、有完整明析的膳食医嘱执行路径。 (1)膳食医嘱执行路径 3、对 有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务。 (1)制度 (2)提供案例 4、住院患者治疗膳食就餐率60%以上。 (1)统计数据 A(我院未开展特殊膳食治疗与诊断) 1、有独特的治疗膳食种类及制备技术 (1)治疗膳食种类目录 (2)制备清单 2、有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价 (1)效果评价 3、住院患者治疗膳食就餐率大于或等于70% (1)统计数据 4、定期召开各种形式座谈会,征求临床医务人员和患者、家属、授权委托人的意见,及时进行总结分析材料。 (1)相关材料 六、手术治疗管理与持续改进 4.6.1 4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。 C 1、医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。(提供制度与程序) (1)手术分级授权管理落实到每一位手术医师。 (2)手术医师的手术权限与其资格、能力相符。(提供医院各级医师手术分级授权统计表) (3)手术医师知晓率100%。(调查表) 2、本院重点开展的二、三级手术目录。 B 职能部门履行监管职责,根据监管情况,对授权情况实施动态管理。 (1)每年的授权统计表 (2)检查记录 A 手术医师资格分级授权管理执行良好,无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。(三甲标准:抽查住院病历,核查相关记录,抽查无越级手术或未经授权擅自开展手术的情况。) (1)检查记录 4.6.1.2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。 C 1、医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序,并落实。 (1)制度 (2)程序 (3)每年的授权统计表(见4.6.1.1B1) 2、手术医师知晓率100%。 (1)))))))))))1))) ))) 4.8.3 4.8.3.1 C 1、医护人员、技术能力准入及授权管理制度、程序。 2、医护人员进行重症医学专业理论及技能培训,考核合格后方可独立上岗。 (1)培训通知 (2)宣传资料 (3)培训签到表 (4)课件内容 (5)现场照片 (6)医务人员考核合格证 (7)学习心得 3、护理员、保洁员有相关上岗培训,考核合格后方可上岗。 (制度、培训资料、考核方案及提供的护理员、保洁员考核合格证。) B 对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理(提供相关授权文件、评估报告及再授权的相关规定与程序)。 A 1、有定期考核与再培训、再授权管理,保证医护人员技术能力,呈持续提高状态 (定期考核与再培训的重要技能:医生:心肺复苏术、人工气道建立与管理技术、深静脉及动脉置管技术、纤维支气管镜等技术;护士:心肺复苏术、人工呼吸机故障紧急处理技术、心电监测及除颤技术)。 定期考核与再培训、再授权记录 4.8.3.2 重症患者联合查房制度,诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。 C 1、有落实实施重症患者分级查房与多科联合查房制度与措施。 (1)分级查房与联合查房的制度 (2)分级查房与联合查房的措施。

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