宫缩调节剂与产科麻醉.docVIP

宫缩调节剂与产科麻醉 罗青妍 黄绍强 作者单位：200011 上海，复旦大学附属妇产科医院麻醉科 产科麻醉医师必须掌握妊娠妇女的生理特点，同时也应对围产期妊娠产妇心血管系统有影响的药物具有相应的知识。宫缩调节剂是产科临床中常用的药物，且治疗窗比较窄[1]，较易发生循环系统的不良反应。因此，麻醉医师需了解此类药物详尽的药理学知识，确切的给药剂量，合理的给药途径，适当的注药速度。本文对宫缩调节剂的作用机制、产科常规应用及其对产科麻醉的影响作一综述。 子宫收缩剂 产后出血是导致产妇死亡的主要原因之一，与一些严重的合并症（包括急性肾衰竭、凝血功能障碍、急性呼吸功能衰竭等）之间有强烈的关联，宫缩乏力是其主要的致病因素。临近怀孕末期，孕妇催产素高亲和力受体的数量明显增加。内源性催产素由下丘脑分泌并储存于神经垂体，采用脉冲式释放。在妊娠和分娩早期，释放进入循环的催产素的数量没有变化，但在第二产程末期，释放增加。在胎头娩出的几分钟内，催产素释放达到峰值，并维持在稳定状态，直至胎盘娩出，催产素水平逐渐下降。前列腺素的水平在第一产程逐渐上升，第二产程迅速升高，在胎盘娩出前后达到峰值。催产素与子宫平滑肌上的催产素受体耦联，导致钙通道激活，肌质网钙释放，从而使子宫收缩，迅速关闭子宫肌层创面的血窦，阻断血流。前列腺素可增加子宫肌层钙离子浓度，增加肌球蛋白轻链激酶活性，引起子宫收缩。 1.1 缩宫素 缩宫素为多肽类激素子宫收缩药，含有二硫键的9个氨基酸组成的肽链。口服极易被肠糜蛋白酶破坏，故口服无效；滴鼻经黏膜吸收迅速，作用时效约20 min；肌内注射3~5 min起效，作用持续30~60 min；静脉滴注立即起效，15~60 min内子宫收缩的频率与强度逐渐增加，然后稳定，滴注完毕后20 min效应逐渐减退。缩宫素的半衰期为1~6 min，经肝、肾代谢，主要经肾排泄，极少量是原形物。常规用于分娩的外源性催产素模拟内源性催产素发挥作用，主要的不良反应包括微弱的抗利尿激素作用、外周血管扩张导致的低血压、心率增加、肺动脉压力增加和非特异性的心电图变化。 催产素的使用剂量颇有争议。2010年的调查表明，97%的澳大利亚或新西兰的产科医师在择期手术胎儿娩出后要求使用5或10 U的催产素[2]。这份调查显示20年前的产科医师更倾向于使用10 U催产素。目前，产后出血的发生率和严重程度静脉注射催产素5 U作为的用药U，3 min后由一位不知道催产素使用情况的产科医师评价子宫收缩强度，如果子宫收缩强度不满意，再予0.5 U催产素。在术后恢复室，所有产妇均接受2.4 U/h的持续静脉输注催产素。该研究得出催产素的ED90为0.35 U，95%可信区间（CI）为0.18~0.52 U。Ronald等[5]于2010年使用序贯实验法研究催产素的ED90，共有40例产妇纳入研究，初始剂量为0.4 U/min，变化剂量为0.1 U/min，胎儿娩出后持续静脉滴注1 h，改为30 U催产素稀释于1 000 mL0.9%氯化钠溶液，以150 mL/h的速度静脉滴注，直至产妇出恢复室。其中7例产妇因子宫收缩不满意需要使用额外的宫缩剂，该研究得出满意宫缩强度的催产素的ED90为0.29 U/min，95%CI为0.15~0.43 U/min。Sartain等[6]比较了80例产妇在胎儿娩出后单次静脉注射催产素2或5 U，注射时间长于10 s，紧接着持续静脉滴注催产素4 h（10 U/h）。由双盲的产科医师评价宫缩强度，两组产妇的宫缩强度和失血量相似，均有17%的产妇需要接受额外的宫缩剂治疗。高剂量组产妇的心率明显加快（32次/min比24次/min），平均动脉压明显下降（13 mmHg比6 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），止吐药使用率明显增加（32.5%比5.0%）。患有心肌病、先天性或瓣膜性心脏病的产妇行择期剖宫产时必须考虑催产素所引起短暂的血压和心输出量的改变，但这类产妇予缓慢静脉注射0.1~0.5 U催产素是安全的[7]。临床上有时需要大剂量的催产素来达到有效的子宫收缩。Balki等[8]研究表明，离体子宫平滑肌用催产素预处理后出现时间和浓度依赖的子宫收缩下降，归因于催产素受体的敏感性下调。对于产程停滞的产妇，需要静脉注射3 U催产素[9]。对于已经发生产后出血的产妇，推荐使用催产素40 U/500 mL，以125 mL/h的速度静脉滴注，同时积极使用二线药物[10]。 催产素的心血管效应与给药剂量和给药模式相关。与静脉注射5 U催产素比较，慢速静脉注射催产素显示了良好的心血管稳定性，而对子宫收缩没有影响。当催产素持续输注速度45 milliunit/min时，几乎没有抗利尿激素活性，持续输注预防产后出血需用较低剂量，尤其是有肺水肿风险的