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医院产后服务记录表
第1次产前随访服务记录表
姓名: 编号□□-□□□□□
填表日期 年 月 日 填表孕周 周 丈夫姓名 丈夫年龄 丈夫电话 孕 次 产 次 末次月经 年 月 日 预 产 期 年 月 日 既往史 1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他
□/□/□/□/□/□/□ 家族史 1遗传性疾病史 2精神疾病史 3其他 □/□/□ 妇科手术史 1无 2有 □ 孕产史 1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 身 高 cm 体重 kg 体质指数 血压 / mmHg 听 诊 心脏:1未见异常2异常 □ 肺部:1未见异常2异常 □ 妇科检查 外阴:1未见异常2异常 □ 阴道:1未见异常2异常 □ 宫颈:1未见异常2异常 □ 子宫:1未见异常2异常 □ 附件: 1未见异常2异常 □ 辅助检查 血常规 血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L
血小板计数值 /L 其他 尿常规* 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血
其他 肝功能* 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L
白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L
结合胆红素 μmol/L 肾功能* 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L
血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 阴道分泌物* 1未见异常 2滴虫 3霉菌 4其他 □/□/□ 梅毒血清学试验* 1阴性 2阳性 □ HIV抗体检测* 1阴性 2阳性 □ 总体评估 1 未见异常 2异常 □ 转诊 1无 2有 □
原因:
机构及科室: 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名
填表说明
1.本表由医生在第一次接诊孕妇(尽量在孕12足周前)时填写。若未建立居民健康档案,需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。
2.填表孕周:为填写此表时孕妇的怀孕周数。
3.孕次:怀孕的次数,包括本次妊娠。
4.产次:指此次怀孕前,孕期超过28周的分娩次数。
5.末次月经:此怀孕前最后一次月经的第一天。
6.预产期:可按照末次月经推算,为末次月经日期的月份加9或减3,为预产期月份数;天数加7,为预产期日。
7.既往史:孕妇曾经患过的疾病,可以多选。
8.家族史:填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病,若有,请具体说明。
9.孕产史:根据具体情况填写,若有,填写次数,若无,填写“0”。
10.体质指数=体重(kg)/身高的平方(m2)。
11.总体评估:根据孕妇总体情况进行评估,若发现异常,具体描述异常情况。
12.转诊:若有需转诊的情况,具体填写。
13.下次随访日期:根据孕妇情况确定下次随访日期,并告知孕妇。
14.随访医生签名:随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名。
第2~5次产前随访服务记录表
姓名: 编号□□-□□□□□
项 目 第2次 第3次 第4次 第5次 随访日期 孕周(周)
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