科室业务课：肌松药的合理应用精讲.ppt

肌松药的合理应用 肌松药的合理选择 肌松药的合理选择 （二）全麻维持期 　　2. 选用中、短时效非去极化肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导功能较快恢复。 整个手术期间没必要保持同等深度的肌松。术中维持肌松最常用的方法是间断静注肌松药，不提倡持续输注肌松药（2009）。 按手术期间对肌松深度的不同要求，调整肌松药静脉注射速率。肌松药个体差异大，持续静脉注射时应监测肌力变化。可持续静脉注射短时效肌松药，应慎用持续静脉注射中时效肌松药，不宜持续静脉输注长时效肌松药。同时需注意，改变肌松药静脉注射速率到出现肌松效应的变化有一个滞后过程。（2013） 　 （二）全麻维持期 　　 通常间隔30 min追加初量1/5～1/3的中时效非去极化肌松药，尽可能以最少量的肌松药达到临床对肌松的要求。 应注意吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用，吸入麻醉药维持麻醉时，应适当延长追加非去极化肌松药的时间和减少其剂量。 3. 为避免发生去极化肌松药的Ⅱ相阻滞作用不主张麻醉维持期间反复注射或持续静脉输注琥珀胆碱。 表3 常用非去极化肌松药持续输注速率 手术对肌松程度的要求 一般外科手术，肌颤搐抑制80％ 仅要求腹肌松弛，肌松程度可调控在TOF的T1抑制90%~95% 要求膈肌松弛时，T1需抑制100% 显微镜下精细手术（如：颅内血管瘤手术）要求患者绝不能发生不自主运动时，肌松深度需达到强直刺激后计数为0，即极深的肌松，达到刺激气道隆突也不致发生呛咳 新生儿与婴儿的肌松药选择 1.建议新生儿和婴幼儿琥珀胆碱的气管内插管剂量分别为2 mg/kg和1.5 mg/kg。 2.所有年龄段小儿使用阿曲库铵后恢复都较快。婴幼儿顺阿曲库铵作用时间比等效剂量的阿曲库铵延长5～10 min，短小手术时应予重视。 3.米库氯铵在小儿起效较快，其消除半衰期比成人短，肌松作用消退较成人快，对于时间较短的手术可代替琥珀胆碱使用，但该药有明显组胺释放作用，特别是在剂量过大、静脉注射过快时。 新生儿与婴儿的肌松药选择 4.多数新生儿和婴幼儿使用标准气管内插管剂量维库溴铵可维持肌松约1 h，而3岁以上患儿肌松作用只能维持20 min左右，因此该药对于新生儿和婴幼儿应视为长时效肌松药。 5.婴幼儿罗库溴铵作用时间延长，但仍属于中时效肌松药。 6.婴幼儿给予肌松药易产生心动过缓，尤其第2次静脉注药后，阿托品作为术前给药对婴幼儿是有益的。 腹腔镜手术患者的肌松药选择 　　腹腔镜手术时应达到深肌松（PTC＝1或2），确保腹内压＜12 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），以减少腹内脏器的缺血再灌注损伤和全身炎性反应以及对腹壁的压力伤，同时有利术野的显露和操作，缩短手术时间。术中深肌松应注意术后肌松残留的诊治。 肌松药残留阻滞作用的防治 （一）肌松药残留阻滞作用的危害 （二）肌松药残留阻滞作用的原因 （三）肌松药残留阻滞作用的评估 （四）肌松药残留阻滞作用的预防 （五）肌松药残留阻滞作用的拮抗 术后肌松药残留低通气典型表现 SpO2 正常（术后吸氧是常规） 高碳酸血症（监测PETCO2） 呼吸性酸中毒（血气分析） 严重高血压 病人苏醒延迟 眼结膜水肿，颅内高压，二氧化碳麻醉 肌松药残留阻滞作用的评估 　　1. 肌松监测仪：目前临床上应用最广泛、最便捷、也较准确的是观测刺激尺神经时拇内收肌的颤搐反应，如四个成串刺激比（train of four ratio，TOFr）＜0.9则提示存在肌松药残留阻滞作用。 　　2. 临床体征： 　　（1）清醒、呛咳和吞咽反射恢复； 　　（2）头能持续抬离枕头5 s以上； 　　（3）呼吸平稳、呼吸频率10～20次／分，最大吸气压≤-50 cm H2O（1 cm H2O＝0.098 kPa）； 　　（4）PETCO2和PaCO2≤45 mm Hg。 　　上述四项为肌松残留阻滞作用基本消除的较为可靠的临床体征。 肌松药残留阻滞作用的预防 　　1. 根据患者情况和手术需要，选用合适的肌松药和剂量，应给予能满足手术要求的最低剂量。 　　2. 改善患者全身情况，维持电解质正常和酸碱平衡。 　　3. 术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗。 　　4. 拔除气管内导管后，应在手术室或恢复室严密监测患者神志、保护性反射、呼吸道通畅度、肺泡通气量及氧合状态，至少30 min，确保患者安全。 　　5. 监测肌力恢复情况，注意肌松药药效的个体差异。 肌松药不良反应及防治 　　（一）琥珀胆碱的主要不良反应及其防治 　　1. 心律失常：出现重度窦性心动过缓或室性逸搏心律，可预防性静脉注射阿托品。婴幼儿不宜使用琥珀胆碱； 　　2. 肌纤维成束收缩：可引起术后肌痛。预先给予小剂量非去极化肌松药，可减弱或消除之； 　　3. 高钾血症：烧