类风湿关节炎预案.ppt

COMET研究比较依那西普联合MTX、MTX单药治疗活动性早期RA的疗效，它是首个以临床缓解为主要临床观察终点的药物试验。 该试验分为两个阶段，这里报道的是第一阶段，为期12个月的结果。入组病人都是病程≤2年的活动性RA。 结果显示联合治疗组有50%患者可以获得临床缓解 DAS 1.6 ，而MTX单用组为28%。另外，联合治疗组维持低活动度的比例也显著高于MTX单用组。 结合前面Bykerk的联合DMARD治疗早期关节炎的结果，这两个试验给我们的提示是，对于早期炎性关节炎以及早期RA，积极的强化治疗可以获得较好的缓解率。 这里要重点展示的是生物制剂联合MTX治疗RA的长期疗效。 这就是，在任一随访时间点上，联合治疗组获得缓解的机会，都是各药物单用时的2.5倍。 在长达三年的依那西普联合MTX治疗长病程RA过程中，联合治疗组有效地抑制了放射学进展并实现了长期影像学缓解。 * 这张图表示的是类风关早期的关节受累情况，大家可以看到，90%的患者会出现掌指、指间关节的损害，腕关节受损的机会是80%，膝关节和肩关节是65%，踝关节是50%，足关节45%，肘关节40%，髋关节20%。受累及的机会逐渐降低。 * 这是一张患者手关节肿胀的照片，受侵犯关节为左手食指、中指的近端指间关节。 * * 这是一张患者踝关节肿胀畸形的照片，患者行走的功能受到限制。 以上这组照片是如此地让人触目惊心，类风关病友们承受了巨大的伤痛，我们作为医务工作者和药品生产厂家，责任就是尽量不让上面的这些情况出现，减少广大病友的痛苦。但是大家也不要看到这些照片就很害怕，因为只要大家配合医生进行正规的治疗，即使已经出现了上面的畸形，关节的功能也是能在一定程度上得到恢复的。如果还没有出现，就更应该及早治疗，避免这些畸形的发生。 * 这是一张患者右手尺侧偏斜畸形的照片。 * 这是一张患者双手“天鹅颈”样畸形的照片。其发生机制是骨间肌及其肌腱的挛缩、压力增高，引起近端指间关节过伸和继发的远端指间关节屈曲，呈“天鹅颈”样畸形。 * * 这是一张关节的X线片，线头所指即是骨质侵蚀的部位。 * 这是一张患者右手畸形的照片和X线摄片，呈“纽扣花”样变化，其发生机理是近端指间关节固定于屈曲位，远端指间关节过伸。发生这种畸形的患者的手功能将受到极大的限制，不能进行正常的生活和工作。 * 除了关节损害外，类风关还有许多关节外的病理表现，包括血管炎和类风湿结节等。 血管炎多发生在关节炎症明显，类风湿因子滴度高的患者，是疾病严重的表现。血管炎的发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果，常累及中、小动脉，有时包括小静脉，可导致下肢慢性溃疡、肢端坏疽、肠穿孔、心肌梗死、脑血管以外等严重后果。 要避免血管炎的发生或者使已经发生的血管炎得到控制，最好的办法就是定期复查，积极配合医生进行正规的治疗。 * 这是一张患者右手中指末端血管炎，发生坏死的照片，在医学上叫做坏疽。 * 这是一张类风湿结节的照片，发生在患者的肘关节鹰嘴附近，反映了类风湿结节发生的部位特点：在关节的受压点上。 * * 这张照片表现的是患者手背上出现的类风湿结节。 * * * * “诱导完全缓解”，是ACR在2002年修订的RA治疗指南中明确提出的。 ACR于1981年制订的临床缓解标准共有6项条目，是5项炎症症状和体征的消失，加上1项实验室指标即血沉恢复至正常。判断是否获得临床缓解，需满足这6项的5项，并连续维持2个月。ACR缓解标准还有一个改良版，它除去了没有特异性的“疲劳感”。ACR临床缓解标准及改良版已经在一些大型临床试验中应用。 1999年美国FDA指南，是为类风湿关节炎新药开发所制订的指南。它关于缓解的定义是目前最严格的。它定义了两种，其中最高级别的名称就叫“缓解”，它要求满足ACR临床缓解的同时还要满足放射学无进展，而且要在不用药物的情况下维持至少6个月（即所谓的“无药缓解”）。另一种缓解是“完全临床缓解”，与“无药缓解”之唯一区别在于它允许用药（即所谓的“用药缓解”）。 ACR2002年RA治疗指南中所指完全缓解，除了没有规定是否同时用药和维持时间限制，其它与FDA指南中的缓解条目相同。 ACR和FDA关于缓解的定义，算不算非常严格了呢？换句话说，常规医疗是否能实现呢？有关相关证据，我们在稍后会看到。接下来，我们再看看其它常用量表对缓解的定义。 这里显示的是四个疾病活动度评测工具对疾病状态的定义。这里少了DAS28的定义，它的缓解定义是 2.4，低度活动是 3.2。 * * * * * J Rheumatol. 1989 May;16 5 :585-91. Links Comment in: J Rheumatol. 1990 Mar;17 3 :413-4. Evidence of significant radiog