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附件一 嘉義縣社區保母系統 99年度第一屆優質保母選拔表揚活動 參選報名表 證照編號：□□□□□□【由保母系統單位訪視員填寫】 保　母　基　本　資　料姓 名身分證字 號相片黏貼處 (背面請填妥姓名及所屬區域)聯絡電話手 機通訊地址□□□—□□嘉義縣　　　　 (鄉鎮市) 保母系統單位證明 (由系統填寫)加入嘉義縣社區保母系統日期： 年 月 日單位承辦員核章加入保母公共意外責任險：□是 □否參加保母體檢：□是， 年體檢 □否檢附文件 (統一A4紙張)□實際托育人數表(如附件二﹚ □環境照片12張(如附件三之1至6﹚ □家庭托育環境安全檢核表及訪視員訪視報告表﹙如附件四﹚ □家長推薦函(如附件五) □參選保母專業知能自述表參與﹙如附件六之1至2﹚ □保母系統宣導活動，協助各單位推展業務紀錄表﹙如附件七﹚ □托兒作息時間表 □幼兒生活紀錄影本 □托育協議書影本 □加入保險證明﹙保母系統單位提供投保證明文件影本﹚ □體檢證明﹙保母系統單位提供體檢報告影本﹚ □區域小組長或幹部證明﹙保母系統單位提供證明文件影本﹚ □在職訓練參與紀錄卡影本 □托育進修證書影本 □幼兒圖書借閱證明文件 □其它 ＊年資計算，以入社區保母系統之後並取得保母證照為計分條件※資格審查 結　 果□合格□不合格，原因　　　　　　 參選人有提供相關佐證資料以供審查之義務，所送審之資料概不退件，主辦單位對參選人所提供之資料應予保密。 以上各項填寫資料如有不實際陳述，本人願意放棄一切得獎之權利。 附件二 嘉義縣社區保母系統 99年度第一屆優質保母選拔表揚活動 歷年托育人數表 證照編號：□□□□□□ 【由保母系統單位訪視員填寫】姓名區域___________鄉、鎮、市托兒姓名出生日期性 別收托期間1　　 年　　 月 日□男 □女年　　 月 日至 年　　 月 日2　　 年　　 月 日□男 □女年　　 月 日至 年　　 月 日3　　 年　　 月 日□男 □女年　　 月 日至 年　　 月 日4　　 年　　 月 日□男 □女年　　 月 日至 年　　 月 日5　　 年　　 月 日□男 □女年　　 月 日至 年　　 月 日6　　 年　　 月 日□男 □女年　　 月 日至 年　　 月 日自己學齡前子女　　 年　　 月 日□男 □女年　　 月 日至 年　　 月 日　　 年　　 月 日□男 □女年　　 月 日至 年　　 月 日　　 年　　 月 日□男 □女年　　 月 日至 年　　 月 日　　 年　　 月 日□男 □女年　　 月 日至 年　　 月 日備註：  督導人員： 訪視員核章： 日 期：99年 月 日＊表格不敷使用請自行影印之。 嘉義縣社區保母系統 附件三之1 99年度第一屆優質保母選拔表揚活動 家庭托育環境照片黏貼表（一） 證照編號：□□□□□□【由保母系統單位訪視員填寫】姓名: 編號照片主題 1整體環境﹙可包含客廳﹚ 照片黏貼處 2整體環境﹙可包含客廳﹚ 照片黏貼處 ＊表格不敷使用請自行影印之。 嘉義縣社區保母系統 附件三之2 99年度第一屆優質保母選拔表揚活動 家庭托育環境照片黏貼表（二） 證照編號：□□□□□□【由保母系統單位訪視員填寫】姓名: 編號照片主題3睡眠環境﹙可包含睡眠區域，例如寢室、嬰幼兒睡床等﹚ 照片黏貼處 4睡眠環境﹙可包含睡眠區域，例如寢室、嬰幼兒睡床等﹚ 照片黏貼處 ＊表格不敷使用請自行影印之。 嘉義縣社區保母系統 附件三之3 99年度第一屆優質保母選拔表揚活動 家庭托育環境照片黏貼表（三） 證照編號：□□□□□□【由保母系統單位訪視員填寫】姓名: 編號照片主題5清潔環境﹙可包含浴室，例如洗手檯、馬桶、浴缸或澡盆等﹚ 照片