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PAGE  PAGE 5 民营、厂企一级医院督查考核标准（医疗部分150分） 序号重点要求考评要点考评方法分值扣分原因检查组1医疗质量体系及管理（15分）1.1 建立医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会等质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为医院领导决策提供支持。查看医院文件和询问相关人员51.缺少一个委员会扣1分，委员会构成不合理，职能不健全健全，每个扣0.5分 2.各委员会无会议制度，分析、总结、布置质量管理工作，定期研究医疗质量管理中存在的问题等记录，每个扣0.5分。1.2. 建立院、科两级医疗质量管理小组，院长为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。查看医院文件和询问相关人员5院长为医疗质量管理第一责任人，0.5分。无医院质量与医疗安全管理和改进方案，扣2分。 科主任为科室医疗质量管理第一责任人，0.5分。无科室质量与安全管理工作记录扣2分。1.3医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，定期分析，及时反馈，落实整改。查看医院文件和询问相关人员5医务科、护理部等医疗质量管理职能部制定并实施检查、考核、评价和监督工作制度，对考核结果定期分析，及时反馈和整改，缺一个环节扣1分。2认真执行医疗质量和医疗安全核心制度（14项）（50分）2.1核心制度完善，医务人员知晓率100％ 查资料 随机提问5无制度扣2分，一人不合格扣1分2.2 1 首诊负责制：首诊科室在接诊危重、急诊病人，应进行必要处置，病情需要会诊应根据会诊情况进一步处置。 2 三级医师查房:住院医师查房2次/日，主治医师1次/日副主任医师2次/周查房质量符合标准 3 疑难病例讨论：入院三天未确诊科室讨论，一周未确诊 报医务科组织讨论。 4 会诊制度：急诊会诊10分钟，抢救时随叫随到，一般会诊24小时。 5 危重病人抢救有主治医师以上人员主持，重大抢救报院有关部门。 6 术前讨论制度、值班交接班制度、查对制度内容符合书写规范要求。 7　病历书写规范与管理制度：　真实客观，诊断鉴别诊断依据充分，检查治疗方案合理。书写清晰、准确及时完整、有重点、有分析、并完整的记录上级医师查房抢救讨论等意见。甲级病案率90%抽查出院病例10份（体现核心制度的落实） 运行病例10份 严格按2010年《河北省医疗机构病历书写规范细则 》审核评分。 随机抽病区排班表及交接班本。45一项单项否决扣5分，两项单项否决该病历为乙级，三项单项否决丙级； 住院志无上级医师查房后诊断签字扣2分； 三级医师查房未按规定书写少一次分别扣1 2 3，有形式无内涵质量一次扣3分； 会诊制度不落实一份病例扣2分； 中等以上手术未进行术前讨论或讨论内容不符合要求扣3—5分； 麻醉前麻醉师和手术前主刀医师未按规定书写记录各扣5分； 值班人员不具备执业资格一人扣2分；交接班记录与病人病情不符扣2分；死亡讨论记录缺扣5分；抗生素使用不合理一份病历扣5分。3强化“三基”训练，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规（10分）“三基”训练人人达标严格执行诊疗技术操作规范规范，遵循诊疗常规。抽内、外科医师各两人，考核三种技能（心肺复苏、 查体、采集病史或无菌操作）随机抽运行病例3份，提问责任医师和上级医师设及诊疗相关问题10分 一人不合格扣2分一人不合格扣2—3分医疗组4手术治疗管理（5分）4.1实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度与规范，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。查看资料，提问手术医师3无制度扣1分，无准入和评价管理及记录扣2分4.2病人手术前严格履行知情同意，包括手术目的和风险、以及其它可选择的诊疗方法等。查看病历，询问患者2无知情同意书扣1分 知情同意不完善扣1分5加强急诊医疗管理（50分）5.1急诊科：1 独立设置，标识醒目； 2布局合理，有专门的出入通道，绿色通道通畅；3至少设置接诊室、抢救室（急诊ICU）、观察室、治疗室、手术室（清创室）4设备药品齐全。（急诊科必备的急救仪器设备（心电图机、心电监护仪、除颤器、呼吸机、气管插管、吸痰器、洗胃机等）处于备用状态，完好率100%，有急救设备操作程序；急救药品管理规范（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）。现场查看