原发性高血压,用药“分水岭”.docVIP

原发性高血压用药“分水岭” 文 赵连友（中国医师协会高血压专业委员会主任委员、第四军医大学唐都医院心内科教授） 李先生今年43岁，为一家企业的业务经理，身高为175cm，血压148/96mmHg，心率86次/分。无吸烟史，但有多年饮酒史，几乎每天饮白酒200ml，平日吃盐不多，每日体力活动总量尚可，工作压力大，长期精神紧张。经过系列检查，初步诊断为原发性高血压。 像李先生这样的低危组高血压患者〔把收缩压在140～159mmHg或（和）舒张压在90～99mmHg，且没有其他任何心脑血管疾病危险因素的患者称为原发性低危组患者。这类患者未来10年内发生心脑血管事件的概率＜15％〕，虽然存在各种致病原因，如过量饮酒、长期精神紧张等，血压已经高于正常水平，但通常血压水平在2级以内，没有合并症和并发症，且发病时间短，年龄较轻。只要充分认识高血压的危害，积极纠正这些致病原因，调整自身生活方式，大部分低危组患者的血压可转为正常。 但是，经过12个月的生活方式调整治疗后，仍然收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应立即开始降压治疗，以将血压控制在140/90mmHg以下。根据李先生的病情，还应将心率降至＜80次/分。 静息心率＞80次/分：首选β受体阻滞剂 如果静息心率＞80次/分，建议首选β受体阻滞剂，如果3个月后血压仍未达标，可联合钙拮抗剂（CCB）。 高级保健： 首选β受体阻滞剂，可选用外资生产的比索洛尔2.5～5mg/次，1次/日；或卡维地洛12.5～25mg/次，1次/日；或美托洛尔缓释片47.5mg/次，1次/日。 3个月后血压仍未达标，联合钙拮抗剂（CCB）。如联用外资生产的硝苯地平控释片30mg/次，1次/日；或氨氯地平5mg/次，1次/日；或左旋氨氯地平2.5mg/次，1次/日。 初、中级保健： 首选β受体阻滞剂，如选用外资生产的美托洛尔25～50mg/次，2次/日；或国产比索洛尔5mg/次，1次/日。 3个月后血压仍未达标，联合钙拮抗剂。如联用国产硝苯地平缓释片10～20mg/次，2次/日；或国产尼群地平10～20mg/次，2～3次/日。 静息心率＜80次/分：首选ACEI或ARB 如果静息心率＜80次/分，建议首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），如果8～12周后血压仍未达标，可联合小剂量利尿剂或钙拮抗剂。 高级保健： 首选ACEI，如选用外资生产的贝那普利10mg/次，1次/日；或培哚普利4mg/次，1次/日；或福辛普利10mg/次，1次/日。或者选用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），如选用外资生产的氯沙坦50～100mg/次，1次/日；或缬沙坦80mg/次，1次/日；或坎地沙坦4～8mg/次，1次/日；或厄贝沙坦150～300mg/次，1次/日；或替米沙坦80mg/次，1次/日。 如果8～12周后，血压仍未达标，可联合小剂量利尿剂，如选用外资生产的吲达帕胺缓释片1.5mg/次，1次/日。或者联合CCB，可选用外资生产的硝苯地平控释片30mg/次，1次/日；或氨氯地平5mg/次，1次/日。 中级保健： 首选ACEI，如选用国产卡托普利12.5～25mg/次，2次/日；或国产贝那普利10mg/次，1次/日。或者ARB，如选用国产氯沙坦50～100mg/次，1次/日；或缬沙坦80～160mg/次，1次/日；或坎地沙坦4～8mg/次，1次/日。 如果8～12周后，血压仍未达标，可联合CCB，如国产硝苯地平缓释片10mg/次，2次/日；或国产尼群地平20mg/次，2～3次/日；或国产氨氯地平5mg/次，1次/日。此外，也可以联合低剂量的利尿剂，如选用国产氢氯噻嗪12.5mg/次，1次/日。 初级保健： 首选复方降压片。复方降压片1～2片/次，3次/日，血压下降后，持续稳定者可逐渐递减剂量，给予维持量1片/次，1～2次/日；或者珍菊降压片1片/次，3次/日。 解读1 为什么要控制心率＜80次/分？ 正常成年人安静时的心率平均在70～75次/分。安静休息时的心率是交感神经活性的标记，心率增快表示交感神经活性亢进。多项国外研究表明，心率＞80次/分的高血压患者，心血管病的病死率显著增加，尤其是男性患者。美国Framingham研究的一部分，开始于1948年，共持续36年的流行病学研究结果显示，心率＞75次/分，心脑血管事件发生率明显高于心率＜75次/分的高血压患者。 解读2 为什么心率较快的患者首选β受体阻滞剂？ 目前使用的六类降压药，只有β受体阻滞剂可以较好地降低心率，β受体阻滞剂通过降低交感神经兴奋和抑制心输出量使血压下降。如果治疗8～12周后，血压依然没有达标，可以联合钙拮抗剂增强降压效果。但是对于肥胖患者，有家族糖尿病病史的患者或者心率不快的患者，还要向医生咨询，以决定是否能服用β受