职业病诊断机构申请表.doc

附录1 职业病诊断机构申请表 申请单位名称（公章）： 填表日期： 　　 年 　　　　 月 　　　　 日 中华人民共和国卫生部制  职业病诊断机构申请表 申请单位名称申请单位地址电话传真邮政编码电子邮件法定代表人职务和职称（项目名称后√） 申请诊断项目1.尘肺 　　　　　　 （）2.职业性放射性疾病 （） 3.职业中毒 （）4.物理因素所致职业病 （） 5.生物因素所致职业病（）6.职业性皮肤病 （） 7.职业性眼病 （）8.职业性耳鼻喉口腔疾病（） 9.职业性肿瘤 （）10.其他职业病　 （）所附资料清单1.医疗机构执业许可证及副本（复印件）； 2.与职业病诊断相关的技术人员情况； 3.与职业病诊断相关的仪器、设备清单； 4.职业病诊断质量保证管理制度； 5.其他有关资料（详细列出）：真实性声明本单位保证申报的全部资料属实。 申请单位法定代表人：　　　 　 （签章） 申请单位：　　　 　　　　　　　　 （公章） 年　 月 日  职业病诊断主要技术人员情况表 姓 名性别出生年月职称/职务所在科室从事专业工作年限取得职业病诊断医师 资格证书日期  职业病诊断仪器设备清单 序号仪器设备名称型号数量用途工作状态购置日期备注 附录2 职业病诊断机构批准证书 证书编号：（ ）卫职诊字（ 20 ） 第（ ）号 机构名称： 法定代表人： 地址： 批准的职业病诊断项目： 颁发日期： 年 月 日 有效期： 年 月 日至 年 月 日 卫生行政部门（公章）  附录3 职业病诊断登记表 　　　　　　　　　　　　　　　　编号： 劳动者姓名性　别联系电话身份证号码用人单位单位联系人联系电话单位地址邮政编码劳动者 既往病史劳动者 职业史起止时间工作单位工种/岗位每天工作时间接触的危害因素防护情况 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月如有以下资料，请一并提供（打“√”部分）： （一）劳动者职业史和职业病危害接触史（包括工种、工作岗位、在岗时间、接触的职业病危害因素名称等）等有关证明材料；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　） （二）劳动者职业健康监护档案复印件；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　） （三）劳动者职业健康检查结果；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （　　） （四）工作场所职业病危害因素检测结果等。　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　） 本人已提交以上的第（ ）项共（ ）项资料，本人对所提供资料的客观性、真实性负责。同时，本人申明近期没有在其他职业病诊断机构进行诊断。当事人：（签章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期： 年 月 日代理人姓名 与当事人关系身份证号码联系方式代理人签名： 日期： 年 月 日注：1.当事人应当提交身份证复印件和劳动关系相关证明材料等，并在复印件上签名确认；委托代理的，还应当提交当事人委托书和代理人身份证复印件。 2.当事人应当在所提交的资料首页上签名，并注明页数。 3.如果提供的材料是复印件，应注明“此件与原件相符”并签名，个人加捺指纹，单位加盖公章。 4.当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退还，请自留备份。 附录4 关于提供职业病诊断与鉴定有关材料的函 编号： 安全生产监督管理局： 贵局辖区内 （单位）的 （先生/女士）的职业病诊断/鉴定，我单位已接受/受理。根据《中华人民共和国职业病防治法》的规定，因职业病诊断/鉴定工作需要，请贵局协助完成以下工作（打“√”部分）： 1．监督检查