集中式供水单位卫生许可.docVIP

PAGE  PAGE 4 受理日期： 年 月 日 受理编号 集中式供水单位卫生许可 延续申请表 单位名称 申请时间 临沂市卫生和计生委员会制 申报单位法定代表人地 址邮政编码水源类别地面水（ ） 地下水（ ） 其他（ ）供 水 量 （立方米/日）供水人口 （万人）供水范围传真联系人固话及手机 供水单位和申报单位保证书 本供水企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申报单位（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日收到申请书日期： 卫生监督人员： 年 月 日审查意见： 卫生监督人员： 年 月 日经办监督员意见： 卫生监督人员： 年 月 日领导审批意见： 领导签批： 年 月 日  卫生监督机构审批许可项目： 　 （公章） 年 月 日 发证日期：　　 年 月 日　 许可证编号：　 证字( )第 号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） □ 1、集中式供水单位卫生许可延续申请表； □ 2、营业执照复印件； □ 3、卫生管理规章制度； □ 4、供水工艺流程图及文字说明； □ 5、直接从事供管水人员健康证明和卫生知识培训证明； □ 6、所选用涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可批件复印件； □ 7、水源水、出厂水和管网末梢水的水质检验报告书； □ 8、《集中式供水单位卫生许可证》原件； □ 9、卫生行政部门规定需要提供的其他资料。 其它需要说明的问题： 填 表 说 明 1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律打印(A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号，英文用12号字)不得手写，所提交材料尽可能反正面打印、复印。 2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。申请材料中同一项目的填写要前后一致。 3、申请材料一式二份（原件一份，复印件一份），单位提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公章的由单位法定代表人逐页签字确认。 4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规 范。未按申报要求申报的，将不予受理。