老年人能力评估基本信息表.docVIP

 PAGE \* MERGEFORMAT 9 怀化市晋源老年公寓老年人能力评估基本信息表 A.1 评估基本信息表 A.1.1评估编号□□□□□□□□A.1.2评估日期□□□□年 □□月 □□日A.1.3评估原因1接受服务前初评 2接受服务后的常规评估 3状况发生变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评 □ A.2 被评估者基本信息 A2.1姓名A2.2性别1男 2女 □A.2.3出生日期□□□□年?□□月?□□日A.2.4身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□A.2.5社保卡号□□□□□□□□□A.2.6民族1汉族???2少数民族_____????? □A.2.7文化程度1文盲及半文盲?2小学?3初中?4高中/技校/中专?5大学专科及以上?6不祥 □A2.8宗教信仰0无 1有_____ □A.2.9婚姻状况1未婚???2?已婚???3丧偶???4离婚? ?5未说明的婚姻状况 □A.2.10居住状况1独居???2与配偶/伴侣居住??3与子女居住???4与父母居住???5与兄弟姐妹居住 6与其他亲属居住???7与非亲属关系的人居住???8养老机构 □A.2.11医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险???2城镇居民基本医疗保险???3新型农村合作医疗 4贫困救助??5商业医疗保险??6全公费??7全自费??8其他_____ □/□/□/□A.2.12经济来源?1退休金/养老金??2子女补贴??3亲友资助??4其他补贴_____ □/□/□/□ A.2.13 疾病诊断A.2.13.1痴呆0无???1轻度???2中度???3重度 □ A.2.13.2精神疾病0无???1精神分裂症???2双相情感障碍???3偏执性精神障碍???4分裂情感性障碍 5癫痫所致精神障碍???6精神发育迟滞伴发精神障碍 □ A.2.13.3慢性疾病?A.2.14 近30天内意外事件A.2.14.1跌倒0无??1发生过1次???2发生过2次???3发生过3次及以上 ?□A.2.14.2走失0无??1发生过1次???2发生过2次???3发生过3次及以上 ?□A.2.14.3噎食0无??1发生过1次???2发生过2次???3发生过3次及以上 ?□A.2.14.4自杀0无??1发生过1次???2发生过2次???3发生过3次及以上 ?□A.2.14.5其他? A.3信息提供者及联系人信息 A.3.1信息提供者的姓名A.3.2信息提供者与老人的关系1配偶 2子女 3其他亲属 4雇佣照顾者 5其他 □A.3.3联系人姓名A.3.4联系人电话 老年人能力评估表 B.1日常生活活动评估表 B.1.1进食： 指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程?□分10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管B.1.2洗澡 □分5分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0分， 在洗澡过程中需他人帮助B.1.3修饰： 指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等?□分5分， 可自己独立完成0分， 需他人帮助B.1.4穿衣： 指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带 □分10分，可独立完成5分， 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）0分， 需极大帮助或完全依赖他人 B.1.5 大便控制?□分10分，可控制大便5分， 偶尔失控（每周1次），或需要他人提示0分， 完全失控B.1.6 小便控制 □分10分，可控制小便5分， 偶尔失控（每天1次，但每周1次），或需要他人提示0分， 完全失控，或留置导尿管B.1.7如厕： 包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水?□分10分，可独立完成5分， 需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分， 需极大帮助或完全依赖他人B.1.8 床椅转移□分