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3《食品经营许可证》延续申请书 NO：　　　 　 《食品经营许可证》延续申请书 经营者名称（盖章或签字）： 申请日期： 敬 告 1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。 5.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或黑色）。 6.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 填 报 说 明 请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填写。 本申请书由申请人填写。可用钢笔或签字笔填写或打印，字迹清晰、工整，不得有涂改现象。 “原核准内容”栏严格按照原食品经营许可的内容填写。 在对应分类及备注栏勾选相应的项目。 食品经营者基本信息按实际情况填写，布局流程、设施设备等内容变化情况如实填报，如有变化的，另附变化情况说明材料。 如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 人员证件类型和证件号一般指居民身份证及身份证号。 附申报资料 资 料 名 称 《食品经营许可证》延续申请书； 《食品经营许可证》正本、副本； 营业执照或者其他主体资格证明文件复印件； 经营条件是否发生变化的申明； 与延续食品经营许可事项有关的其他材料。  《食品经营许可证》延续申请表 原 核 准 内 容许可证编号社会信用代码 (身份证号码)经营者名称住 所经营场所仓库地址主体业态1.□食品销售经营者：□食品贸易商 □商场超市 □便利店 □食杂店 □药店 □网络食品销售商 □食品自动售货销售商 □中央厨房经营者 2.□餐饮服务经营者：□餐馆经营者：□特大型 □大型 □中型 □小型 □微型 □中央厨房经营者 □集体用餐配送经营者 3.□单位食堂： 按单位性质：□学校食堂 □托幼机构食堂 □养老机构食堂 □机关食堂 □企事业单位食堂 □工地食堂 □其他单位食堂 按规模大小：□特大型 □大型 □中型 □小型 □微型 备注：是否含网络经营：□是，□否； 如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是 □否。经营项目1.□预包装食品销售 □不含冷藏冷冻食品 2.□散装食品销售 □不含冷藏冷冻食品 □不含直接入口食品 3.□特殊食品销售 □不含保健食品 □不含特殊医学用途配方食品 □不含婴幼儿配方乳粉 □不含婴幼儿配方食品 4.□其他类食品销售 5.□热食类食品制售 6.□冷食类食品制售 □不含肉类冷食 □不含植物类冷食 7.□生食类食品制售（特指生食海产品） 8.□糕点类食品制售 □不含裱花糕点 9.□自制饮品制售 □不含鲜榨饮品 □不含生鲜乳饮品 □不含自制配制酒 □不含自酿酒 10.□食品半成品加工（限中央厨房经营项目，按制售类项目半成品填写）： 11.□其他类食品制售 有效期至年 月 日发证机关食 品 经 营 者 基 本 信 息经济性质□企业 □个体工商户 □农民专业合作社 □其它职工人数(人)应体检人数（人）邮政编码E-mail布局流程、设施设备等内容有无变化□无 □有（另附变化情况说明材料）延 续 信 息许可证延续期限保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 本申请只涉及延续许可，除所附变化情况说明材料里提及的内容外其他内容未发生变化。 申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日法定代表人（负责人）情况登记表 姓 名性　　别民　　族职　　务户籍登记住址证件类型证件号