2013江苏省接种门诊督导验收表(加入学入托内容).docVIP

年度江宁区预防接种门诊督导验收表 被督导单位：_____市____ _县（区）______乡（镇、街道） 接种门诊 县国标码： □□□□□□ 调查门诊编号： □□ 一、机构、人员配置（每项2分，合计10分） 1、是否具有医疗机构执业许可证 ①是/②否 □ 2、工作人员是否经过专业培训考核 ①是/②否 □ 3、持有《江苏省预防接种人员上岗证》的人数 人 □□□ 4、从事计免专职人数 人 □□□ 5、门诊日工作人员数 人 □□□ 二、门诊宣传 （每项1.5分，合计15分） 1、是否有江苏省扩大儿童免疫规划宣传资料 ①是/②否/③不全 □ 张贴几张　　　　张数 □□ 2、是否公示扩大儿童免疫规划免费接种的一类疫苗种类、程序及接种对象 （含流动儿童、农民工子女） ①是/②否/③不全 □ 3、是否公示儿童免疫规划疫苗预防接种票据领用程序、使用方法及凭票免费接种 ①是/②否 □ 4、是否公示二类疫苗免疫程序及价格 ①是/②否 ③不全 □ 5、是否公示预防接种前告儿童家长书 ①是/②否 □ 6、是否公示接种流程 ①是/②否 □ 7、是否有安全注射知识宣传 ①是/②否 □ 8、是否单独设立预防接种免费建卡/建证窗口 ①是/②否 □ 9、是否实行一类疫苗和二类疫苗分开预约、分开接种，至少间隔不低于2周 ①是/②否 □ 10、当地是否实施7岁内儿童的全程预约方式 ①是/②否 □ 三、接种组织 1、接种形式 ①以乡为单位 ②以乡为单位分片 ③ 以社区为单位 □ 2、接种周期 ①每日 ②每周 ③每旬 ④每半月 ⑤每月 □ 3、每个接种周期门诊天数 天 □ 接种日期 4、接种预约方式 4.1 接种预约应为如下方式： ①每次接种时发通知单 ②每次接种时上门通知 ③每次接种时电话 ④其它（需注明　 ） □□ 4.2 对预约通知未来接种的儿童如何处理 5、如何对新生儿建卡 ①村医每月申报 ②乡防保医生定期主动搜索 ③出生时产院报告 ④与当地户籍部门联系 ⑤其它 □□ 四、门诊设备（每项2分，合计16分） 1、是否按《规程》要求配备冷链设备 ①是/②否 □ 其中 冰箱 台 冷藏包 个 冰排 个 2、单位接种房屋面积 平方米 □□□ 3、是否有单独设置的问询登记室　　　　　　　　①是/②否 □ 4、是否有单独设置的留观室 ①是/②否 □ 5、是否有电视宣传片的放映