王相增-病案首页规范填写对DRGS影响程序.ppt

病案首页其他项填写注意事项 5.新生儿出生体重指患者出生后第一小时内称得的重量，要求精确到10克。新生儿入院体重也要求精确到10克。 6.职业共13个：国家公务员、专业技术人员、 职员、企业管理人员、工人、农民、学生、 现役军人、自由职业、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、其他。 病案首页其他项填写注意事项 7.现住址：近期常住地址，不是饭店等临时地址。 8.联系人关系：配偶（准确应为丈夫、妻子）、子、女、孙子、孙女、外孙子、外孙女、父母（准确应为父亲、母亲）、祖父母（准确就为祖父、祖母）、兄、弟、姐、妹。 非家庭成员统一为“其他”，附加说明如：同事、路人、朋友 病案首页其他项填写注意事项 9.入院途径 （1）由其他机构转入：目前一般没有转诊介绍信，因此通过入院前的询问可获得是否为其他医院建议转诊的信息。 （2）其他：是指未经过门诊、急诊、转诊的患者。如，患者在其他医院看病后，自己认为应当去更高级别的医院就诊。 病案首页其他项填写注意事项 10.转科科别：如果超过一次以上的转科，可用“—＞”表示。 11.住院天数：入、出院只算一天。 12.门、急诊诊断：入院前的诊断，也视为入院诊断。 病案首页其他项填写注意事项 13.入、出院时间 （1）入院时间：患者实际入病房的接诊时间； （2）出院时间：患者治疗结束或终止治疗离开病房 的时间。 记录时间应具体到分。 病案首页其他项填写注意事项 14.入院病情：对出院诊断进行评估，看是否在入院时已存在、未确定、不明确、不存在四个标准。 （1）有：入院时已经存在； （2）临床未确定：出院诊断在入院时已存在， 但诊断不明确或可疑诊断； （3）情况不明：出院诊断在入院时已存在或可 能存在，但处于窗口期或潜伏 期或者根本未能检测出来； （4）无：入院时明确不存在的疾病诊断。 病案首页其他项填写注意事项 15.损伤、中毒的外部原因：引起损伤、中毒的事件或物质。要指出事件的性质是自杀、他杀、意外、意图不明、有害效应。 16.病理号：标本号。 17.死亡患者尸检：非死亡者在□填写“—”。 18.血型：如果本次住院未进行检查，仍要填写“6”，意为未查。 病案首页其他项填写注意事项 19.签名 （1）科主任栏签名可由病区临时负责人代签。其他级别医院在特殊情况下可指定病区负责人代签。 （2）责任护士：由护士长或当班责任护士签字。 病案首页其他项填写注意事项 20. 手术级别： 共四级，具体参考2011年卫生部手术分级征求意见稿。 21.切口愈合等级：0类切口指体表无切口或介入性小切口。 病案首页其他项填写注意事项 22.愈合等级：“其他”指出院时切口未拆线或无需要拆线且愈合情况尚未明确。 23.离院方式 （1）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：需要填写接收的服务机构名称。 （2）非医嘱离院：自动退院，欠费逃跑等。 24.是否有出院31天内再住院计划：需要填写再入院的目的。 总 结 1、病案首页诊断及手术操作数据信息录入至 关重要=医保中心赔付多少相关联 2、首页主要诊断与其他诊断≠病程记录诊断 3、病案首页中主要诊断可以是本科系外疾病 4、恶性肿瘤患者主要诊断填写：胃癌≠胃癌 根治术≠胃癌放疗≠胃癌化疗 5、临床医生录入 审阅编码 数据上传 实施DRGs应注意的问题 病案首页中，出院诊断部分应采用ICD-10编码，首页信息必须详细准确，便于制定符合我国国情的DRGs组； 组织专家编写常见病、多发病临床路径、疾病诊疗指南，试点使用后逐步推广； 制定出各疾病分组的出院标准，避免为了节约医疗费用而让患者提前出院； 实施DRGs应注意的问题 注意对危重患者的补偿，避免出现推诿危重患者的现象； 推进患者“一卡通”服务，完善患者就诊的信息化管理，避免出现增加门诊服务费用的现象； 继续鼓励医疗技术的创新； 制定DRGs分组时，要考虑到医生诊疗水平及诊疗技术的价值，便于不同医院采取不同的诊疗方式，得到不同的补偿。 * * * * * * DRGs后主要诊断选择原则 6、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。 举例： 胆囊切除术←胆囊结石伴慢性胆囊炎 房间隔缺损修补术←先天性房间隔缺损 DRGs后主要诊断选择原则 7、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2选择主要诊断。 （消耗更大、更严重的允许作为主诊） 举例： 急性坏疽性阑尾炎