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第六十六章 脊柱和骨盆骨折 第一节 脊柱骨折 脊柱骨折十分常见，而胸腰段脊柱（胸10－腰2）处于两个生理弧度的交汇处，活动度又大，是应力集中之处。因此该处骨折较多。脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，伤情常较严重，对劳动力影响大，甚至危及生命。 〔重点与难点〕 一．解剖概要 了解脊柱前、中、后三柱的组成：Denis三柱理论将脊柱分为前、中和后柱。前柱包括前纵韧带、椎体及椎间盘的前半部，中柱包括椎体及椎间盘的后半部及后纵韧带。后柱包括椎体附件及其韧带。。 二．病因和分类 脊柱骨折绝大多数由间接暴力引起，作用于脊柱的暴力可分为垂直分力和水平分力。垂直分力常发生压缩骨折，水平分力常发生脱位，少数脊柱骨折为直接暴力所致。如枪弹伤或车祸撞伤等。 掌握Denis胸腰椎骨折的分类（6种）①单纯楔形压缩骨折。椎体前柱受压，椎体前缘高度减小而中柱完好。②稳定性爆裂骨折。脊柱的前中柱受压爆裂可合并椎弓根或椎板纵行骨折。椎体前缘及后缘的高度皆减小，椎体的前后径及椎弓根间距增宽。③不稳定性爆裂骨折：前中后柱损伤，脊柱不稳定。④Chance骨折：椎体水平状撕裂。不稳定骨折，临床少见。⑤屈曲-牵拉型：屈曲轴在前纵韧带的后方，前中后三柱都有损伤。⑥脊柱骨折脱位：又称移动性损伤，三柱毁于剪力。 掌握颈椎骨折的分类： 1、上颈椎骨折：①第一颈椎双侧前后弓骨折 ② 枢椎椎弓骨折③齿状突骨折④寰枢关节脱位。 2、下颈椎骨折：分类方法同胸腰椎骨折。 三．临床表现，检查和诊断： 根据外伤史、临床表现和X线检查可以确定诊断：1、有严重外伤史，如高空落下，重物打击头颈、肩背部、塌方事故、交通事故等。2.病人感受伤局部疼痛，颈部活动障碍，腰背部肌肉痉挛，不能翻身起立。骨折局部可扪及局限性后突畸形。3.由于肤膜后血肿对植物神经刺激，肠蠕动减慢，常出现腹胀、腹痛等症状，有时需与腹腔脏器损伤相鉴别。 1.X线检查：常规摄脊柱正侧位、必要时照斜位。阅片时测量椎体前部和后部的高度与上下邻椎相比较；测量椎弓根间距和椎体宽度；测量棘突间距及椎间盘间隙宽度并与上下邻近椎间隙相比较。测量正侧位上椎弓根高度。X片基本可确定骨折部位及类型。2.CT检查：有利于判定移位骨折块侵犯椎管程度和发现突入椎管的骨块或椎间盘。3.MRI核磁共振检查。对判定脊髓损伤状况极有价值。MRI可显示脊髓损伤早期的水肿、出血、并可显示脊髓损伤的各种病理变化如脊髓压迫、脊髓横断、脊髓不完全性损伤、脊髓萎缩或囊性变等。4.SEP（体感诱发电位）。是测定躯体感觉系统（以脊髓后索为主）的传导功能的检测法。对判定脊髓损伤程度有一定帮助。现有MEP（运动诱发电位）。5.奎肯氏试验。颈静脉加压试验，对判定脊髓受伤和受压有一定参考意义。凡有中柱损伤或有神经症状者均须作CT检查，必要时可作MR1检查，了解脊柱、脊髓损伤的情况。 四．治疗 1．了解急救搬运中应该注意的事项：搬运患有脊柱骨折的病人，切忌一人抬头，一人抬脚或用搂抱的搬运方法，应采用三人滚动法和平托法。颈椎骨折最少５人搬运。 2.　对胸腰椎骨折和颈椎骨折的治疗，只要求一般了解。单纯性压缩性的胸腰椎骨折椎体压缩不到１/３者，卧硬板床6－8周。 　　不稳定性的胸腰椎骨折，可考虑手术固定。 颈椎骨折一般选用牵引治疗，对爆破型骨折有神经症状者，采用手术治疗。 ３．另外，了解PVP（Percutaneousvertebroplasty）经皮椎体成形术治疗骨质疏松压缩骨折(Osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF)和其它微创手术的进展。 　　　　　 　　 第二节 脊髓损伤 　　脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，多由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。 〔重点与难点〕 一．病理 ①脊髓震荡；②脊髓挫伤与出血；③脊髓断裂；④脊髓受压；⑤马尾神经损伤⑥圆锥损伤。 区分脊髓震荡和脊髓休克有何不同：脊髓震荡为遭受强烈震荡后立即发生的弛缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射和括约肌功能全部丧失，病理变化轻微，数分钟或数小时内完全恢复。在各种较重的脊髓损伤后均可以立即出现损伤平面以下弛缓性瘫痪，这是失去高级中枢控制后的一种病理现象，为脊髓休克，2-4周后根据脊髓实质损伤的程度不同而发生损伤平面以下不同程度的痉挛性瘫痪。。 二．临床表现 1 完全脊髓损伤：胸腰段脊髓损伤，使下肢的感觉与运动及括约肌功能产生障碍，称为截瘫。颈段脊髓损伤除下肢外，双上肢和胸部也有神经功能障碍，称四肢瘫。 2．脊髓圆椎损伤：表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失导致大小便不能控制和性功能障碍，两下肢的感觉和运动仍保留正常。 3．马尾神经损伤：马尾神经损