胸部损伤(2012-8-27).ppt

* 第七节 心脏损伤 * 概 述 胸外伤直接或间接的作用于心脏 医源性心脏损伤，如心导管检查 分类： 钝性心脏损伤 (blunt cardiac trauma) 穿透性心脏损伤 (penetrating cardiac trauma ) * 钝性心脏损伤 暴力 躯体 血管腔内液压 作 用 经 由 心脏 心包损伤 心肌挫伤 冠状动脉损伤 传导系统损伤 乳头肌断裂 瓣膜撕裂 心脏破裂 继发性 心肌梗塞 室间隔穿孔 室壁瘤 传至 钝性心脏损伤的机制和类型 * 心脏挫伤 病理： 轻者为心外膜或心内膜下出血，少量肌纤维断裂 重者为心肌广泛挫伤、大面积出血或坏死 修复后遗留瘢痕，甚至形成室壁瘤 致死原因多为严重心律失常或心力衰竭 * 心脏挫伤 临床表现： 症状： 轻者可无明显症状； 重者可出现胸痛、心悸、气促甚至心绞痛等症状 体征： 阳性体征较少 心律不齐，心包摩擦音 重者可有心力衰竭的表现 * 心脏挫伤 辅助检查： 心电图： ST 段和T波的改变 心律失常 超声心动图： 心脏结构和功能的变化 食道超声的应用价值 心肌酶学的变化 肌钙蛋白（cTnT 和cTnI） CK-MB, LDH * 心脏挫伤 治疗： 非手术治疗 休息 吸氧 镇痛 心电监护 预防严重的心律失常和心力衰竭 * 心脏破裂 大多数为穿透伤，少数为钝性暴力伤 抢救成活的机会较少 心室破裂好发的部位依次为：右心室、左心室、右心房和左心房 现场急救手术可能挽救伤者的生命 * 心脏破裂 临床表现： 主要取决于心包是否破裂及破裂口的大小、心脏损伤的程度 急性心包填塞 Beck 氏三联症 （Beck’s triad） 心音遥远、静脉压高、动脉压低 休克 血胸 呼吸困难 * Cardiac Tamponade * 心脏破裂 Getz认为，下列情况可能提示心脏破裂： 严重低血压和低血容量的临床表现与创伤程度不成比例 对输血和输液无反应 胸管引流出大量血液，仍不能减轻血胸征象 低血压伴中心静脉压升高和颈静脉怒张 * 心脏破裂 治疗： 唯一有效的措施 紧急开胸解除心包填塞 修补心脏裂伤 重症监护治疗 * 室间隔破裂 可由钝性暴力或穿透性暴力引起 好发于室间隔肌部 可以单个或多个裂口 急性左向右分流，心力衰竭 胸骨左缘下方可闻及粗糙响亮的全收缩期杂音，常伴有震颤 2D-UCG可见室间隔连续性中断，心室水平左向右分流 分流量小，药物治疗；不能闭合，择期手术 进行性心衰，尽早手术 * 瓣膜、腱索或乳头肌损伤 属于瓣膜及其装置的损伤 主要是损伤后的瓣膜关闭不全所引起的一系列的病理生理改变 特征性的杂音和2D-UCG有助于确诊 观察病情变化，药物治疗 视情况行瓣膜成形术或瓣膜置换术 * 第八节 胸腹联合伤 * 概 述 定义： 胸腹联合伤是指致伤的暴力同时损伤胸部和腹腔内脏器。 下胸部和上腹部邻近，故胸、腹、腰、背等处的穿透伤，既可造成单纯的胸部或腹部穿透伤，也可造成膈肌包括其上下邻近器官的胸腹联合伤 。 常合并有膈肌破裂 胸腹腔压力的改变，可形成膈疝 * 临床表现 胸腹腔的完整性和稳定性受到破坏 呼吸循环功能紊乱 腹部伤：内出血，失血性休克 空腔脏器损伤：急性腹膜炎，中毒性休克 下胸部损伤：也可引起腹壁疼痛和腹肌紧张，应仔细鉴别 胸腹联合伤并膈肌破裂： 腹内脏器疝入胸腔： * 创伤性膈疝 * 创伤性膈疝 * 诊断要点 诊断依据（四个方面） 外伤史 症状和体征 辅助检查 胸腔穿刺、腹腔穿刺 * 诊断要点 值得注意的几点： 伤情复杂 肝、脾破裂出血，血液可经膈肌裂口流入胸腔而表现为血胸 腹部空腔脏器穿孔，气体可经膈肌裂口进入胸腔而表现为气胸 症状不典型或症状不明显 严重的多发伤存在，可掩盖胸腹联合伤的症状和体征 * 治 疗 尽快纠正急性呼吸、循环功能紊乱 抗休克 止血 气管切开 广泛而严重的损伤并呼吸功能障碍 小儿或老人呼吸道分泌物多不易咳出 颅脑损伤伴有昏迷者 拟行机械通气者 * 治 疗 恢复有效循环血量，改善微循环 纠正酸中毒 应用肾上腺皮质激素 胸腔闭式引流 清创术 掌握剖胸探查和剖腹探查手术适应症 * 总 结 * 总 结 胸部损伤是一种常见的外伤 涉及到胸壁、肺、气管和支气管、食管、心脏和大血管、胸导管、膈肌的损伤，以及胸腹联合伤 主要影响呼吸、循环两大系统 及时正确的诊断，及时合理的处理对抢救胸部损伤具有重要的意义 当机立断手术，挽救病人生命 严密监护，对症治疗 * 总 结 临床分析和处理胸部损伤时需注意的几个问题： 要有胸部解剖学知识作为基础 熟悉呼吸、循环系统在胸外伤时的病理生理改变（主要是肺和心脏大血管