變更-註銷-申請書及流程.docVIP

新竹縣醫療(事)機構登錄申請書（正面） 一、基本資料【請務必詳填】 (103.03.04.修訂) 機構名稱： 機構代碼： （新設立免填） 地址： 電話： 分機 傳真： 負責人姓名：_____________出生年月日：___/___/___ 手機： 身分證字號：_________________ 醫事人員證書字號： 字第_____ ____號 負責人戶籍地址： E-mail： 類別：□醫院 □專科醫院 □綜合醫院 □診所 □中醫診所 □牙醫診所 □聯合診所 □助產所 □醫事檢驗所 □醫事放射所 □物理治療所 □職能治療所 □心理諮商所 □牙體技術所 □聽力所 □其他： 二、申請類別【請依申請類別勾選填寫】 □ 開業（包括：□機構遷移 □變更負責人） 開業科別： 營業總樓地板面積： 平方公尺 專科醫師證書字號： 專醫字第______號(有效期限：自___/___/___ 至 ___/___/___) □ 變更（科別、病床數）原登記事項：_________ 變更後登記事項：_____________ 歇業 停止開業日期： / / 補發（□遺失 □毀損 □其他： ） □ 換發（門牌整編） 停業 自__/__/__至__/__/__，計___月___天。原因：□自行停業 □因案停業 □ 復業 自___/___/___起（原申請停業自__/__/__至__/__/__） □ 從業 登記證字號： 字第 號 □ 聘請代理負責醫師 姓名： 執業執照字號： 衛執_____字第_____________號 代理期間：自___/___/___ 至 ___/___/___ 代理醫師登錄執業場所名稱： 機構代碼： □其他申請事項：__________________________________________ ====================================================================================== 辦理歇業、變更登記者，如有管制藥品登記證，請同時至食品藥物科辦理。 ====================================================================================== 公文郵寄地址：□同申請書 □ 申請日期：___/___/___申請人（機構負責人）簽章： 代理人簽章：______ 新竹縣醫療(事)機構登錄應繳附證件（反面） (104.07.17.修訂) 一、開業（包括：機構遷移、機構變更負責人） 1.『醫療（事）機構』登錄申請書 2. 醫事人員證書正本及影本乙份(正本查驗後歸還) 3. 身分證正反面影本乙份 4. 公會證明乙份(可俟初審通過於現場履勘時再繳交) 5. 最近正面脫帽半身照片三張（背面填寫名字） 6. 專科證書正本及影本各乙份（無專科證書者免附） 7. 醫療（事）機構內部平面圖 8. 建築物使用執照影本 9. 竣工圖影本（先向新竹縣政府工務處建築管理科或各鄉鎮市公所建設課申請） 10.無竣工圖及建築物使用執照之原有合法建築物且非屬供公眾使用範圍者，請檢附建築物登記謄本（合法建築物證明）、成果測量圖、土地登記簿謄本、土地使用區分證明（都市土地）、建築物安全結構、房屋稅籍證明書…等證明文件 11.門牌整編證明影本（因門牌整編，地址與建築物使用執照不同） 12.租賃契約影本乙份（非租賃者免） ※以上影本資料，請逐頁加蓋印章，並註明與正本相符 二、變更登記（科別、病床數...） 1.『醫療（事）機構』登錄申請書 2.內部平面圖.醫事人員證書.醫最近正面脫帽半身照片張（背面填寫名字）2.醫事人員證書正本及影本各乙份 3.遺失（切結書乙