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问卷编号 ( ）（身份证前6位+00001） （注：问卷编号由调查员填写，如在线调查则无需填写编号） 您的工作所在地 您的联系方式(QQ、邮箱或电话) 妇女健康调查（生殖健康与心理健康）您好! 本调查旨在了解妇女生殖健康和心理健康状况，探讨影响妇女健康的因素，为保护妇女健康、促进社会和谐发展提供科学依据。 我们承诺，您填写的信息仅用于本项目的妇女健康研究，保证您的信息安全。请您认真阅读、如实填写每一个问题。感谢您的支持与参与！ 您还可以直接登陆以下网址,或微信扫描右侧二维码,进入网页填写问卷。 :19101/cdc/share?clientUserid=102clinetOrgId=82paperId=1distributeId=341 中国疾病预防控制中心（职业卫生所）2015年 基本情况： 1.您的出生日期: 年 月 日 2.婚姻状况：①未婚有男友□ ②未婚无男友□ ③已婚（同住）□ ④已婚（两地分居）□ ⑤再婚□ ⑥ 分居□ ⑦离婚□ ⑧丧偶□ 3.文化程度：①小学□ ②初中□ ③高中□ ④大专□ ⑤本科□ ⑥研究生□ ⑦博士□ 4.您的专业技术职称：①正高□ ②副高□ ③中级□ ④初级□ ⑤无职称□ 5.您的（职业）称谓：①公务员□ ②医生□ ③研究人员□ ④技术员□ ⑤教师□ ⑥护理人员□ ⑦高管（企业）□ ⑧企业家□ ⑨家庭主妇□ ⑩留守妇女□ ?服务员（餐饮和家政）□ ?工人□ ?外出务工人员□ ?高速公路收银员□ ?空乘人员□ ?演艺人员□ ?自由职业□ ?其他□ 6.您的家庭人均年收入：①1万以下□ ②1万~3万□ ③3万~5万□ ④5万~8万□ ⑤8万~10万□ ⑥10万~12万□ ⑦12万以上□ 7.所属行业：①医药卫生□ ②石油化工□ ③冶金□ ④铁路□ ⑤机械制造□ ⑥电子行业□ ⑦制鞋行业□ ⑧餐饮和家政□ ⑨民航行业□ ⑩金融行??文化艺术行业?行政机关?养殖业□ ?其他?无□ 7.1您的岗位和工种： 科室（车间）， 工种， 岗位 8.您每天的工作时间 小时，上下班路途时间 小时，家务劳动 小时，体育锻炼 小时 9.您的工作形式与状态（可多选）：①经常加班(是□，否□) ②经常上夜班(是□，否□) ③轮班作业(是□，否□) ④长时间站立(是□，否□) ⑤长时间坐位(是□，否□) ⑥工作负荷大(是□，否□) ⑦流动性大(是□，否□) ⑧视屏作业(是□，否□) ⑨经常搬运重物(是□，否□) ⑩其他□ ?无□ 10.您是否有以下行为习惯：①吸烟(是□，否□) ②喝酒(是□，否□) ③吸毒(是□，否□) ④经常熬夜(是□，否□) ⑤常用减肥药(是□，否□) ⑥滥用药物(是□，否□) ⑦经常染发(是□，否□) ⑧多个性伴侣(是□，否□) ⑨其他□ ⑩无□ 11.近三个月内，您的休假天数共计 天， 其中病假 天，事假 天 11.1休假原因（可多选）：①妇科疾病□ ②外伤□ ③疲惫□ ④倦怠□ ⑤腰背疼痛□ ⑥失眠□ ⑦头痛□ ⑧胃肠不适□ ⑨焦虑□ ⑩其他疾病或不适□ ?只是不想上班□ 12.近三个月内，您是否遭遇以下事件(可多选)：①结婚(是□，否□) ②升职(是□，否□) ③恋爱(是□，否□) ④子女升学(是□，否□) ⑤怀孕(是□，否□) ⑥失恋(是□，否□) ⑦流产(是□，否□) ⑧重病或伤(是□，否□) ⑨离婚(是□，否□) ⑩分居(是□，否□) ?人际关系紧张(是□，否□) ?经济困难(是□，否□) ?经历恶性事件(是□，否□) ?参与应急救援(是□，否□) ?家人重病或死亡(是□，否□) ?