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表4 丹凤县孕产妇健康管理服务随访工作记录表（乡级台账） 龙驹寨 镇 中街 村 序 号 姓名 年龄 联系电话 预产 期 12周前 16-20周 21-24周 28-36周 37-40周 分娩 出院7天 产后42天 是 否 高 危 是 否 结 案 随访 时间 结果 随访 时间 结果 随访 时间 结果 随访 时间 结果 随访 时间 结果 日期 地点 随访 时间 结果 随访 时间 结果 潘存侠 3120131109正常正常正常正常正常县医院正常 是 是 杨阳 2520131115正常正常正常正常正常县医院正常 是 是 淡妙 23 332635020130630 正常正常正常正常正常中医院 说 明：此表由乡级妇幼专干登记填写，按村整理保存，作为基本公共卫生服务数据来源及服务考核的凭据。 统计时限：按照妇幼年报（3+1）模式，即前一年的10月1日至本年度9月30日止。 指标解释： 1、随访时间：指具体检查时间。 2、结果：如果正常就在相应格子打√，异常情况填写诊断或转诊。同时在是否高危格子打√。 3、如果筛查属于高危在格子√打。 4、是否结案：如果完成早孕检查产前5次检查，住院分娩及产后2次访视属于系统管理。在结案格子写系管，其他划√。 表5 丹凤县0～6岁儿童健康管理服务随访工作记录表（乡级台账） 镇 村 建册 时间 儿童姓名 性别 出生 年月 家长 姓名 联系电话 7天内 满月 3月龄 6月龄 8月龄 12月龄 18月龄 24月龄 30月龄 36月龄 4 6岁 入 托 机 构 是 否 体 弱儿 迁 入 或 迁出 访视 时间 结果 访视 时间 结果 访视 时间 结果 访视 时间 结果 访视 时间 结果 访视 时间 结果 访视 时间 结果 访视 时间 结果 访视 时间 结果 访视 时间 结果 说 明：此表由乡级妇幼专干登记填写，按村分年龄段整理保存，作为儿童健康档案的随访记录台账及服务考核的凭据。 统计时限：按照妇幼年报（3+1）模式，即上一年的10月1日至本年度9月30日止。 指标解释： 1、随访时间：指具体检查时间。 2、结果：如果正常就在相应格子打√，异常情况填写诊断或转诊。 表8 丹凤县高危儿体弱儿管理及随访登记册 乡镇 检 查 日 期 儿 童 姓 名 性 别 出 生 日 期 家 长 姓 名 家 庭 住 址 联 系 电 话 随访情况 备注 第1次 第2次 第3次 治 愈 死 亡 日 期 症状 及 体征 处 理 意 见 转 诊 随 访 痊 愈 好 转 日 期 症状 及 体征 治 疗 指 导 痊 愈 好 转 转 诊 随 访 日 期 症状 及 体征 治 疗 指 导 转 诊 随 访 说明：①此表由乡镇妇幼专干填写，一式一份，乡级保存。随访结果应与 0—6岁儿童健康管理服务台账相一致。 用于落实高危儿童管理登记及考核。 ②表中痊愈、好转情况直接在相应处打“√”。 ③表中转诊，随访应注明具体时间，与表9 高危儿体弱儿及转诊情况登记表相一致。 ④数据来源于表5 0—6岁儿童健康管理服务随访记录表。 表6 丹凤县高危妊娠管理及随访登记表 乡镇 筛 查 日 期 姓名 年 龄 住址 联系 电话 本 地 户 籍 孕/ 产次 孕 周 高危 因素 评分 诊 治 措 施 随访情况 第一次 第二次 第三次 日 期 孕 周 转 归 转 诊 随 访 评 分 日 期 孕 周 转归 转诊 随访 评分 日期 孕周 转归 转诊 随访 评分 说明：此表由乡级专干及县级以上助产机构产科门诊填写并保存。 县级以上助产机构每月将此表上报县级妇幼机构，县级妇幼机构定期反馈至各乡镇或社区 指标解释：①本地户籍的在相应栏下划“” ②高危因素及评分以降消项目文本为依据。 ③转归指高危因素已解除，转诊指转上级医疗保健机构。