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 压 疮 护 理 业 务 查 房  ——第三季度压疮护理小组活动 VIP 孙敏 2015-09 病史 患者，贾俊贤，男，87岁，已婚，退休职工。患者于入院3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，偶有黄痰，量不多，无胸闷、胸痛，无咯血，发热，最高体温38 ℃，无畏寒，无夜间盗汗，无恶心、呕吐，就诊鹰潭市中医院给予抗感染（具体用药不详）治疗3天后患者仍咳嗽，咳痰稍有好转，黄痰有所减少，仍时有发热，最高体温38 ℃，无胸闷、胸痛，全身皮肤不完整，脊柱中段9*6cm不可分期压疮，无潜行，无窦道，骶尾部10*10cmII期压疮，今为进一步诊治，患者于2015年7月9日以“肺部感染”入住我科。 既往史 既往有“冠心病”数十年，“心房纤颤”，病史数年，有“老年性脑改变”病史数年，有“左股骨初隆骨折”半年病史，有“压疮”病史一月余，未规范治疗，无药物及食物过敏史。 诊断 1.肺部感染； 2.老年性脑改变； 3.冠心病； 4.左股骨粗隆骨折； 5.心房纤颤； 6.褥疮 7.低蛋白血症 体格检查 入院时体温37.6℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压110/74mmHg，神志清楚，呈腹式呼吸，双肺叩诊呈清音，呼吸音减低，可闻及干湿性罗音；心率109次/分，律不齐，心音强弱不等。 护理体检 皮肤完整性：不完整 位置1：脊柱中段 分 期：不可分期压疮 大 小：9cmx6cm，无潜行，无 窦道 伤口内部：75%黑色组织，25% 黄色组织 引流渗液：中量浆液性，伤口内敷 料被沾湿50%，外侧覆 盖敷料沾湿1/4。 护理体检 位置2：骶尾部 分 期：Ⅱ期压疮 大 小：10cmx10cm 伤 口：伤口组织颜色红润，见少 许淡黄色渗液 辅助检查 7月9号 头颅、胸部CT示：1.老年性脑改变；2.两下肺感染伴双侧胸腔积液；3.肝右叶囊性病变；4.双侧部分肋骨陈旧性骨折改变 心电图示：1.异位心律；2.快速房颤 实验室检查： 血常规示：C反应蛋白57.69mg/L（阳性） 白细胞：9.410x9/L， （阴性） 红细胞：3.7810x12/L （阴性） 中性粒细胞百分比：73.0% （阳性） 血气分析：二氧化分压34mmHg （阴性） 氧分压70mmHg （阴性） pH值7.45 （阴性） 白蛋白：28.9g/L（阳性） 治疗 遵医嘱给予内科二级护理，病重，半流质饮食，褥疮护理；给予哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素抗感染；喜炎平抗病毒；氨溴索化痰；奥拉西坦营养脑细胞；丹参多酚酸盐改善循环等治疗，间断性给予血浆、人血白蛋白静脉输注。经过治疗后，现患者咳嗽，咳痰较前好转，无胸闷，进食时偶有呛咳。 治疗 针对患者的压疮情况，请了余纪岚总长进行会诊，制定了压疮诊 疗计划和护理措施： 脊柱中段压疮处理方案： 1.完全减压 2.生理盐水清洗伤口 3.清创（机械清创） 4.给予清创胶+银离子抗菌敷料+拜尔坦泡沫敷 料覆盖，每周换药3次 骶尾部压疮处理方案： 1.完全减压 2.生理盐水清洗伤口 3.洁悠神喷洒 4.外层拜尔坦泡沫敷料覆盖 目前已解决的护理问题 1.体温过高：与致病菌引起的肺部感染有关 2.气体交换受损：与肺部炎症、痰液粘稠等引 起的 呼吸面积减少有关 3.皮肤完整性受损：与长期卧床有关 4.有便秘的危险：与长期卧床、活动量减少有关 5.有误吸的危险：与吞咽神经受损、老年性脑改变有 关 6.语言交流障碍：与意识改变、失语有关 7.潜在并发症：有感染的危险 P1：体温过高：与致病菌引起的肺部感染有关 护理目标：患者体温正常 护理措施：1.监测体温变化，每4小时测体温1次 2.保持环境温度湿度稳定 3.给予哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素抗感染 4.给予