爆破作业项目备案表doc.doc

爆破作业项目表申请单位 委托单位 项目名称 项目级别 作业地点 作业时间 年 月 日 至 年 月 日 共 天 设计 施工 方案 姓 名 许可证编号 公民身份号码 设计人 审核人 批准人 爆破作业单位 设计施工单位 安全评估单位 安全监理单位 许可证编号 法定 代表人 姓名 电话 技术 负责人 姓名 电话 项目负责人 姓名 电话 治安保卫负责人 姓名 电话 设计施工单位参加本项目的爆破作业人员单 种 类 姓 名 许可证编号 公民身份号码 爆破 工程 技术 人员 …… …… …… 爆 破 员 …… …… …… 安 全 员 …… …… …… 保 管 员 …… …… …… 安全评估单位参加本项目的爆破作业人员单 姓 名 许可证编号 公民身份号码 …… …… …… 安全监理单位参加本项目的爆破作业人员单 姓 名 许可证编号 公民身份号码 …… …… …… 法定代表人签名： （单位印章） 年 月 日 法定代表人签名： （单位印章） 年 月 日 法定代表人签名： （印章） 年 月 日 人签名： （印章） 年 月 日 法定代表人声明 我对申报的所有材料的真实性负责。 法定代表人签名： （申请单位印章） 年 月 日 备 注 说明：申请单位应当随本表