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爆破作业项目备案表doc
爆破作业项目表申请单位 委托单位 项目名称 项目级别 作业地点 作业时间 年 月 日 至 年 月 日 共 天 设计
施工
方案 姓 名 许可证编号 公民身份号码 设计人 审核人 批准人 爆破作业单位 设计施工单位 安全评估单位 安全监理单位 许可证编号 法定
代表人 姓名 电话 技术
负责人 姓名 电话 项目负责人 姓名 电话 治安保卫负责人 姓名 电话 设计施工单位参加本项目的爆破作业人员单 种 类 姓 名 许可证编号 公民身份号码 爆破
工程
技术
人员 …… …… …… 爆
破
员 …… …… …… 安
全
员 …… …… …… 保
管
员 …… …… …… 安全评估单位参加本项目的爆破作业人员单 姓 名 许可证编号 公民身份号码 …… …… …… 安全监理单位参加本项目的爆破作业人员单 姓 名 许可证编号 公民身份号码 …… …… ……
法定代表人签名: (单位印章) 年 月 日
法定代表人签名: (单位印章) 年 月 日
法定代表人签名: (印章) 年 月 日 人签名: (印章) 年 月 日 法定代表人声明
我对申报的所有材料的真实性负责。
法定代表人签名: (申请单位印章) 年 月 日 备 注 说明:申请单位应当随本表
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