2010北京市口腔专业门(急)诊病案检查及考核标准课程.doc

北京市口腔专业门（急）诊病案检查及考核标准 一．检查项目： 检查分值（减分值） 总分 100分 1．病案书写总要求 5分 2．病案首页 5分 3．主诉 15分 4．现病史 15分 5．既往史 5分 6．检查 15分 7．诊断 15分 8．处置 15分 9．签名 10分 二．结果评价 1．甲级病案 ≥90分 2．乙级病案 75～89.90分 3．丙级病案 75分 4．甲级病案率 ≥90％ 检查项目 检 查 要 求 和 内 容 考 核 和 评 价 方 法 分 值 实得分 减分理由 病历书写 要求 （5分） 病历书写字体工整，页面整洁，无自创字，错别字，无严重涂改。 字体潦草（可辨认）扣1分；错别字，自创字每字扣0.2分 1 　 　 病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确 不通顺、不正确者减1分 1 　 　 病历附页必须有姓名、病历号、科别及就诊日期及页数 缺一项减0.4分 2 　 　 主诉牙（主诉病）的首诊均按初诊要求书写病历，复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗；初诊及复诊的病历内容均应当包括就诊时间和科别 首诊未按初诊要求书写减1分，复诊未记录主诉病的前次治疗效果减1分 1 　 　 发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。更正笔误用双线划在错字上，审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名 违规修改扣5分 5　 病历首页 （5分） 1.门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 缺一项，减0.2分 3 　 　 2.门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 未填写扣2分 2 　 　 主 诉 （15分） 方式一：病变部位＋主要症状＋发病时间（或病程日期） 未写主诉减15分，每缺一项减5分 15 　 　 　 方式二：部分主诉牙可不含症状和发病时间（如要求修复缺失牙或拔除X牙等） 未写主诉减15分，未写部位减8分 15 　 　 复诊：主诉牙或主诉病写明治疗后自觉症状 未写主诉减15分，未写部位减8分 15 　 　 现病史 （15分） 主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况 无记录减15分，缺一项减3分，一处描述不正确减1分 15 　 　 既往史、个人史、家族史、全身情况（5分） 正确记录患者陈述。必要时记录家属陈述。 无记录减5分，缺一项减1分，某项记录错误减2分 5 　 　 无特殊陈述时，可记录“无特殊陈述” 无记录减5分 5 复诊病历可省略 检 查 （15分） 牙体牙髓病专业、儿童口腔专业 龋齿、牙髓及根尖周病 描述不正确减6分，主要缺项减2分，一般缺项减1分 未记录减3分，某项描述不正确或缺某一项减1分 主诉牙无记录减15分 15 　 　 描述不正确减6分，主要缺项减2分，一般缺项减1分 6 　 　 非主诉牙未记录或描述不正确减3分，缺一项减1分 未记录减3分，某项描述不正确或缺某一项减1分 3 　 　 描述不正确扣1分 非主诉牙未记录或描述不正确减3分，缺一项减1分 3 　 　 未记录减2分，描述不正确减1分 描述不正确扣1分 1 　 　 正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况 未记录减2分，描述不正确减1分 2 　 复诊：记录主诉牙（主诉病）本次检查所见。相关检查项目应有记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果 未记录减15分，描述不正确减8分，