安全生产许可证延期申请表(范本).docVIP

申请编号： 建筑施工企业安全生产许可证延期 申 请 表 企业名称×××××××× 填报日期 年月日 √] 天津市城乡建设和交通委员会制  填 表 说 明 一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证。 二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，字迹要工整，不得涂改。 三、申请编号由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业如实逐项填写。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。 六、本表所需附件材料请按第七项所列目录设目录表，按顺序每页编号并加盖公章，用A4型纸单独胶装成册；企业在申请延期时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。 企业法定代表人声明 本人 王×× (法定代表人) ×××××××××××××× (身份证号码)郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证延期申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证延期，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法人代表：王×× (本人签名) 王×× (企业公章) ××年××月××日 一、企业基本情况 企业名称 天津××××