中国严重脓毒症指南2014绪论.pptx

中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014） 脓毒症（sepsis）是由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），可发展为严重脓毒症（severe sepsis）和脓毒性休克（septic shock）。严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，中华医学会重症医学分会2007年组织编写了《成人严重脓毒症与脓毒性休克血流动力学监测与支持 指南》，为脓毒症的诊治提供了规范和指导，但是随着近年来国内外该领域研究的不断深入，为了更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症和脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法制定了本指南。 定义 脓毒症是指明确或可疑的感染引起的SIRS。 严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。 脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转。 诊断标准 脓毒症诊断标准 明确或可疑的感染，具备以下临床特点： 一般临床特征 1.发热 （体温＞ 38.3℃）或低体温 （体温＜ 36℃）； 2.心率＞ 90次/min，或超过年龄对应正常值的2个标准差； 3.气促； 4.精神状态的改变； 5.明显水肿或液体正平衡 （24h超过20ml/kg）； 6.高血糖症（血糖＞ 7.7 mmol/L）且无糖尿病史 炎症指标 1.白细胞增多（WBC计数＞ 12×109/L），或白细胞减少（WBC计数＜4×109/L），或WBC计数正常但幼稚白细胞总数超过10%； 2.血浆C-反应蛋白大于正常值的2个标准差； 3.血浆降钙素原大于正常值的2个标准差 血流动力学 低血压〔SBP＜90mmHg，MAP＜70mmHg或成人SBP下降超过40mmHg或低于年龄段正常值的2个标准差〕。 器官功能障碍指标 1.动脉低氧血症（PaO2/FiO2＜300mmHg）； 2.急性少尿（即使给予足够的液体复苏，尿量仍然＜0.5mL/kg/h且至少持续2 h以上）； 3.血肌酐上升＞44.2 μmol/L（＞0.5 mg/dL）； 4.凝血功能异常（INR＞1.5或 APTT＞60s）； 5.肠梗阻（肠鸣音消失）； 6.血小板减少（血小板计数＜100×109/L）； 7.高胆红素血症 〔血浆总胆红素＞70umol/L（＞4 mg/dL）〕 组织灌注指标 1.高乳酸血症（＞1mmol/L）； 2.毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。 脓毒症休克诊断标准 严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足（以下任意一项） 脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转。 脓毒症诱发低血压 乳酸水平超过实验室检测正常水平测量上限 即使给予足够的液体复苏，尿量仍＜0.5 ml/kg/h至少2h； 非肺炎所致的急性肺损伤且PaO2/FiO2＜250mmHg 肺炎所致急性肺损伤且PaO2/FiO2＜200mmHg； 血肌酐水平＞176.8 umol/L ； 胆红素＞34.2umol/L； 血小板计数＜100×109/L； 凝血障碍（INR1.5） 初始复苏 推荐意见1：推荐对脓毒症导致组织低灌注（经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸≥4 mmol/L）的患者采取早期目标导向的液体复苏。在进行初始复苏的最初6 h内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分： （1）中心静脉压8~12mmHg； （2）平均动脉压（MAP）≥65 mmHg； （3）尿量≥0.5 ml/kg/h； （4）上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%。（1B） 现有的循证医学证据支持EGDT可降低脓毒症患者的短期病死率（院内病死率、ICU病死率或28d病死率），尚无证据显示EGDT增加脓毒症患者的远期（60d或90d）病死率。因此推荐，对脓毒症诱发组织低灌注的患者可采用EGDT进行液体复苏。 推荐意见2：推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标。（1D） 血清乳酸水平与患者的病情严重程度和预后密切相关，是组织低灌注的标志之一，是严重脓毒症和脓毒性休克患者预后的独立影响因素之一，然而，由于患者不同的机体基础状态（如肝脏、肾脏基础，及既往药物使用史），单纯监测某一时刻的血清乳酸水平不能准确反映组织氧供、氧耗的动态变化。因此，临床为了准确评估机体组织细胞的灌注和氧代谢情况，以及患者对治疗的反应， 动态监测血清乳酸水平的变化，将乳酸清除率作为评估预后的一个重要指标。复苏6h内乳酸清除率≥10%可能预示脓毒症患者的较低病死率。 液体与液体反应性 推荐意见3：推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体。（1B） 推荐意见4：不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏。（2B） 脓毒症患者在液体复苏时选用