神经系统病案(修改版)探索.pptVIP

27 病 例4 女，65岁，与邻人争吵忽然失去知觉，36小时后意识恢复，左侧上下肢活动困难。6周后检查发现：左侧上下肢瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性。左半身(包括面部)浅、深感觉障碍。左鼻唇沟变浅，口角歪向右，两侧额纹对称，伸舌偏左。两眼视野左侧半缺损。 根据病人的临床表现，推测病变部位可能在： 28 A、右侧中央前、后回 B、右侧内囊 C、左侧内囊 D、右侧大脑脚 分析： 1、左侧上下肢瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性 一侧痉挛性瘫痪 脊髓以上皮质脊髓束 2、左半身(包括面部)浅、深感觉障碍 一侧半身浅深感觉障碍(内侧丘系和脊髓丘系均损伤) 3、左鼻唇沟变浅，口角歪向右 损伤皮质核束 4、两侧额纹对称 皮质核束上运动神经元损伤 5、伸舌偏左 左侧舌肌瘫痪 6、两眼视野左侧半缺损 损伤视束以上视觉通路 7、与交叉平面的关系： 皮质脊髓束(以上) 对侧(右侧) 对侧(右侧) 对侧(右侧) 内侧丘系(以上) 脊髓丘系(以上) 视觉通路(以上) 双眼视野对侧半偏盲 右侧 推断： 脊髓以上皮质脊髓束+内侧丘系和脊髓丘系均损伤+ 皮质核束上运动神经元损伤+损伤视束以上视觉通路+右侧 右侧内囊 内囊的结构 30 31 32 33 头面部浅感觉传导通路 三叉神经节 三叉神经脊束核 三叉神经脊束 腹后内侧核 豆状核 内囊 三叉神经脑桥核 三叉丘系 内侧丘系 延髓 脑桥 颈髓 33 The end * 第二节 运动传导通路 运动传导通路是指从大脑皮质至躯体运动效应器的神经联系，由上运动神经元和下运动神经元两级神经元组成。上运动神经元upper motor neurons为位于大脑皮质的投射至脑神经一般躯体和特殊内脏运动核及脊髓前角运动神经元的传出神经元。下运动神经元lower motor neurons为脑神经一般躯体和特殊内脏运动核和脊髓前角的运动神经细胞，它们的胞体和轴突构成传导运动冲动的最后公路final common pathway。躯体运动传导通路主要为锥体系和锥体外系。 一、锥体系 锥体系pyramidal system的上运动神经元由位于中央前回和中央旁小叶前部的巨型锥体细胞(Betz细胞)和其他类型的锥体细胞以及位于额、顶叶部分区域的锥体细胞组成。上述神经元的轴突共同组成锥体束pyramidal tract，其中，下行至脊髓的纤维束称皮质脊髓束（图19－7）；止于脑干内一般躯体和特殊内脏运动核的纤维束称皮质核束（图19－8）。 （一）皮质脊髓束 皮质脊髓束corticospinal tract由中央前回上、中部和中央旁小叶前半部等处皮质的锥体细胞轴突集中而成，下行经内囊后肢的前部、大脑脚底中3／5的外侧部和脑桥基底部至延髓锥体。在锥体下端，约75％～90％的纤维交叉至对侧，形成锥体交叉。交叉后的纤维继续于对侧脊髓侧索内下行，称皮质脊髓侧束，此束沿途发出侧支，逐节终止于前角细胞（可达骶节），主要支配四肢肌。在延髓锥体交叉，皮质脊髓束中小部分未交叉的纤维在同侧脊髓前索内下行，称皮质脊髓前束，该束仅达上胸节，并经白质前连合逐节交叉至对侧，终止于前角运动神经元，支配躯干和四肢骨骼肌的运动。皮质脊髓前束中有一部分纤维始终不交叉而止于同侧脊髓前角运动神经元，主要支配躯干肌（图19-7）。所以，躯干肌是受两侧大脑皮质支配，而上下肢肌只受对侧支配，故一侧皮质脊髓束在锥体交叉前受损，主要引起对侧肢体瘫痪，躯干肌运动不受明显影响；在锥体交叉后受损，主要引起同侧肢体瘫痪。 实际上，皮质脊髓束只有10％～20％的纤维直接终止于前角运动神经元，大部分纤维须经中间神经元与前角细胞联系。 （二）皮质核束 皮质核束 corticonuclear tract主要由中央前回下部的锥体细胞的轴突集合而成，下行经内囊膝至大脑脚底中3／5的内侧部，由此向下陆续分出纤维，大部分终止于双侧脑神经运动核（动眼神经核、滑车神经核、展神经核、三叉神经运动核、面神经核支配面上部肌的细胞群、疑核和副神经脊髓核），这些核发出的纤维依次支配眼外肌、咀嚼肌、面上部表情肌、胸锁乳突肌、斜方肌和咽喉肌。小部分纤维完全交叉到对侧，终止于面神经核支配面下部肌的神经元细胞群和舌下神经核（图19－8），二者发出的纤维分别支配对侧面下部的面肌和舌肌。 因此，除支配面下部肌的面神经核和舌下神经核只接受单侧（对侧）皮质核束支配外，其他脑神经运动核均接受双侧皮质核束的纤维。一侧上运动神经元受损，可产生对侧眼裂以下的面肌和对侧舌肌瘫痪，表现为病灶对侧鼻唇沟消失，口角低垂并向病灶侧偏斜，流涎，不能做鼓腮、露齿等动作，伸舌时舌尖偏向