食管裂孔疝学案.ppt

食管裂孔疝 定义 病因 分型 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗 一、定　义 食管裂孔疝是指腹腔内脏器（主要是胃）通过膈肌食管裂孔进入胸腔所致的疾病 二、病因 先天性发育不全： 膈肌右脚部分或全部缺失； 膈食管裂孔宽大松弛； 后天因素： 长期腹内压力增高，如妊娠，腹水，慢性咳嗽以及习惯性便秘等； 手术后裂孔疝； 创伤性裂孔疝； 三、病理分型 食管裂孔疝大多分为三型： （一）I型，滑动型食管裂孔疝 （二）II型，食管旁疝 （三）III型，混合型食管裂孔疝 滑动型食管裂孔疝 最常见 由于膈食管韧带的薄弱或伸长，腹段食管、贲门及胃底通过食管裂孔移位至膈上。 易在体位改变，腹胀等情况下上下滑动。 一般无疝囊。 若胃贲门疝入胸腔超过3cm，可能出现反流性食管炎。 食管旁疝 少见 由于膈食管韧带存在缺损（多在食管左侧），腹膜和胃经此缺损疝入胸腔，食管的长度和位置正常，贲门位于膈下。 多有膈部腹膜形成的疝囊。 一般无反流性食管炎。 混合型食管裂孔疝 少见 是滑动型疝和食管旁疝的组合。 既有贲门疝入胸腔又有胃扭转通过食管裂孔的缺损疝至食管旁，胃食管连接处也位于膈上。 四、临床表现 食管裂孔疝的症状主要有三方面： 1、胃食管反流 ： 胸骨后疼痛、烧心、反酸、反胃、上腹饱胀、嗳气等，并且可以向颈，耳以及背肩部放射，平卧、弯腰、进食酒精和酸性食物可诱发或加重症状，而站立，嗳气后可缓解。 2、疝囊压迫症状： 疝囊较大可压迫心、肺、纵膈，可产生胸闷、气急、咳嗽、紫绀等症状，甚至晕厥。压迫食管时可有进食停滞感或吞咽困难。 临床表现 3、并发症症状：上消化道出血；穿孔；食管梗阻；疝囊扭转嵌顿；食管冠状动脉综合症； 另外，食管裂孔疝、胆石症和结肠憩室同时存在时称为Saint三联征；裂孔疝、胆囊疾患和消化性溃疡三者并存称为Casten三联征。 五、诊断及鉴别诊断 影像学表现 短食管型（先天、后天）：胃疝入胸腔，短食管直接与胃相连，没有疝囊形成。 滑动型；发病率最高。多在俯卧右前斜位进行深吸气时出现。典型表现可在横隔上看到三个环形狭窄称为“三环征”。上环是食管与膈壶腹上部的交界-A环；中环为食管胃接合部-B环，有时可见粘膜交界的“Z”线；下环为疝出的胃经过膈食管裂孔所产生的狭窄区。 食管旁型：食管胃结合部仍在膈下，但胃底在食管旁疝入胸腔。 混合型：食管胃结合部、胃底均疝入胸腔。 食道旁疝 鉴别诊断：与食管膈壶腹鉴别 食管膈壶腹为正常生理现象，表现为膈上4～5厘米一段管腔扩大呈椭圆形，其边缘光滑，随其上方食管蠕动到达而收缩变小 当钡剂排空后，出现纤细的粘膜皱襞 食管膈壶腹上方直接与胃相连，一般无收缩环存在 食管裂孔疝的疝囊中有以下的特点： ①疝囊大小不一，边缘可不光滑，囊壁收缩与食管蠕动无关 ②疝囊上缘可见食管胃环 ③疝囊横径比正常食管膈壶腹宽 食管裂孔疝与反流性食管炎 食管裂孔疝中反流性食管炎的合并率为23.9％～64.0％ 反流性食管炎中食管裂孔疝的合并率在40％左右 三、食管动力学检查：食管测压图形异常主要有以下表现 鉴别诊断 1、病人以胸痛为主要表现的首先做心电图及运动试验排除心源性胸痛； 2、出现咽下困难，要与食管癌鉴别； 3、对吞咽困难伴有食管炎，注意要与感染性食管炎和药物性食管炎鉴别； 4、另外，与慢性胃炎、消化性溃疡、胆道疾病及上消化道肿瘤鉴别； * * 正常 滑动型 食管旁型 食管裂孔疝 一、X线钡餐检查：是诊断食管裂孔疝的重要手段 直接征象： （1）膈上疝囊； （2）食管下括约肌环升高和收缩； （3）膈上疝囊有胃黏膜皱襞影； （4）出现食管胃环； （5）食管旁疝可见食管一侧有疝囊，而胃食管连接处仍在膈下； （6）混合型可见巨大疝囊或胃扭转。 一、X线钡餐检查：是诊断食管裂孔疝的重要手段 间接征象： （1）横膈裂孔增宽（大于4cm）； （2）钡剂反流入膈上疝囊； （3）食管胃（His）角变钝； 滑动型 食道裂孔疝 短食管性食道裂孔疝 混合型较固定的食道裂孔疝 二、内镜检查： 征象： （1）食管下段齿状线升高，距离门齿常小于38cm，食管裂孔压迹至齿状线的间距增大 （2）食管腔内有潴留液； （3）贲门口扩大松弛； （4）His角变钝； （5）胃底变浅； （6）食管腔内可见胃粘膜逆行疝入，反流性食管炎并存； GEJ GEJ GEJ 正常 食管裂孔疝 Barrett食管 当看到SCJ明显上移，SCJ下随之上移的柱状上皮黏膜表面见有网状或树枝状纵行血管，应为食管鳞状上皮被柱状上皮取代，即Barrett食管 当看到SCJ明显上移，SCJ下随之上移的柱状上皮黏膜表面见不到网状或树枝状纵行血管，应为移位的胃黏膜即食管裂孔疝