噬血细胞综合征6课件.ppt

定义 噬血细胞综合征(HPS)亦称噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(HLH)，是一种单核巨噬细胞系统的反应性增生性疾病 归属于组织细胞增生症这一大类疾病（Ⅱ型） 主要特征为发热、肝脾肿大、血细胞减少和组织细胞噬血现象（主要见于骨髓、肝脾和淋巴结） 病理特征为组织细胞良性增生伴吞噬血细胞现象 分类 分子遗传学改变 发病机制 实验室检查（1） 血象 多为全血细胞减少，以血小板计数少最为明显，白细胞计数减少程度较轻；观察血小板计数的变化，可作为本疾病活动性的一个指征。病情缓解时，首先可见到血小板计数上升；而在病情恶化时，则首先见到血小板计数下降 实验室检查（2） 骨髓象 早期为增生性骨髓象，噬血细胞现象不明显，常表现为反应性组织细胞增生，无恶性细胞浸润 极期除组织细胞显著增生外，红系、粒系及巨噬细胞系均减少，可有明显的吞噬血细胞现象 晚期骨髓增生度降低，很难与细胞毒性药物所致的骨髓抑制鉴别。有的病例其骨髓可见大的颗粒状淋巴细胞，胞体延长如马尾或松粒状，可能是HLH 的一种特殊类型的淋巴细胞 实验室检查（3） 血液生化学检查 血清转氨酶、胆红素、甘油三酯、LDH、中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP) 可增高 在全身感染时，可有低钠血症、低白蛋白血症及血清铁蛋白增多 高甘油三脂( TG) 血症：空腹TG ≥3 mmol/ L 或≥年龄相关的正常范围平均值的3 个标准差 实验室检查（4） 凝血功能 在疾病活动期，可有血浆纤维蛋白原减低，纤维蛋白降解产物增多，部分凝血活酶时间延长 在有肝损害时，凝血酶原时间也可延长 实验室检查（5） 免疫学检查 抗核抗体(ANA) 和抗人球蛋白试验(Coombs 试验) 可呈阳性 在疾病活动期， IFN- γ水平增高， IL - 10 浓度也多增高 NK细胞及T 细胞活性降低 实验室检查（6） 脑脊液检查 细胞增多为[ (5～10) ×109/ L ] ，主要为淋巴细胞，可能有单核细胞，很少有噬血细胞 蛋白质增多 但有的患者即使有脑炎的临床表现，其脑脊液亦可能正常 实验室检查（7） 病理学检查 受累器官病理活检：在单核巨噬细胞系统发现良性的淋巴组织细胞浸润，组织细胞呈吞噬现象，以红细胞被吞噬最多，有时也吞噬血小板和白细胞 实验室检查（8） 基因异常：包括以下蛋白质的基因突变 Perforin 的基因突变 UNC13D 突变 STX11基因突变 白介素22 受体γ链的基因突变 SHZDIA 的基因突变(此蛋白又称为SLAM相关蛋白) 嘌呤核苷磷酸酶的基因异常 诊断指南（ HLH-1991） 发热超过1周，高峰≥38.5℃ 脾肿大 全血细胞减少（累及≥2个细胞系，骨髓无增生减低或增生异常） 高甘油三酯血症及低纤维蛋白原血症 骨髓、淋巴结、肝、脾内有噬血细胞 诊断指南（ HLH-2004） 诊断指南（2009） 治疗方案（HLH-1994) 治疗方案（HLH-2004) 预后 FHL病程短、预后差，未经治疗者中位生存期约2个月，不到10％的患者生存期＞1年，有的患者经过化疗后可存活9年以上，异基因造血干细胞移植使治愈FHL成为可能 由细菌感染引起者预后较好，EB病毒所致者预后最差，其他病毒感染所致者，其病死率一般在50％左右 肿瘤相关性噬血细胞综合征死亡率几乎为100％ 主要死亡原因有出血、感染、多脏器功能衰竭和DIC 由淋巴细胞和组织细胞过度增生、无效免疫应答失控引起多器官高炎症反应而导致的临床综合征，起病急、病情进展迅速、病死率高 * * 噬血细胞综合征诊疗进展 表2 HLH相关的基因突变 图1 HLH的细胞因子风暴模式图 表3 HLH-2004诊断标准 图2 HLH-94方案模式图 图3 HLH-2004方案模式图 在初始治疗8周后，非FHL经初始治疗获得缓解的患者可停治疗，凡确诊为FHL的患者或是非FHL经初始治疗后本病仍持续或缓解后又复发的患者，须接受以DXM+CSA+VP-16的后续治疗，如有合适供者需尽早行造血干细胞移植。对于经初始治疗2周后神经系统症状仍进行性加重或异常脑脊液无明显改善的患者，建议予鞘内注射MTX和Pre每周1次，连续治疗4周 肿瘤相关HLH治疗取决于疾病的类型，如HLH发生在肿瘤治疗前，需要先治疗原发病，如HLH发生于化疗后，则需要按照HLH方案治疗 疾病评估： CR(适用于2-4周） 无发热，脾脏缩小，PLT恢复正常，FIB正常，血清铁蛋白降低（25%） NAD（疾病不活动，适用于8周后） 无发热、无脾脏大，无全血细胞减少，无高