首次护理记录单书写规范及三测单绘制学案.pptVIP

首次护理记录单书写规范 （—）护理文件填写的总体说明 住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录。应当在患者入院后4小时内完成。 病人相关信息 一、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。 二、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 三、入院方式一般都是以平车入院。 科别 重症医学科 床号 ICU-9 姓名文逢军 年龄 51 岁 住院号 686687 　 文化程度：□文盲□小学□初中 □高中/中专□大专□本科及以上 门（急）诊诊断：流行性出血热？ 　　 入院方式：□步行□扶行□轮椅 □平车□担架□其他 　 基本情况评估 1.意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完