妊娠与心脏病1.ppt

妊娠与心脏病 首都医科大学心血管疾病研究所 首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心 杨新春 妊娠期合并心血管疾病 原有心血管疾病合并妊娠 原无心血管疾病妊娠后合并心血管疾病 考虑各种检查方法和治疗对母亲和胎儿的安全性 贻误诊断活治疗对母亲和胎儿的危险性 妊娠期和产褥心血管生理变化 正常妊娠期血流动力学改变 妊娠期和产褥心血管生理变化 妊娠期血容量、红细胞容量、红细胞压积变化 妊娠期和产褥心血管生理变化 仰卧位综合征 妊娠期和产褥心血管生理变化 分娩中血流动力学改变 宫缩使心输出量增加50%（20%，300-500ml）收缩压、舒张压明显升高 麻醉、镇痛方式影响血流学改变 妊娠期和产褥心血管生理变化 产后血流动力学改变 胎儿娩出静脉回流增加，血流从收缩排离 子宫中转移至体循环（20-60%） 妊娠期心血管系统临床表现 心悸: 心率增快 心排血量增加 呼吸困难: 呼吸急促 端坐呼吸 随妊娠月份增加逐渐出现 头昏 眩晕 晕厥 : 下腔静脉受到子宫压迫 颈静脉怒张 : 血容量增加 下肢水肿 左室搏动增强: 类似高容量负荷状态 左室及肺动脉干搏动 : 类似肺动脉高压 妊娠期心血管系统临床表现 S1增强伴分裂增宽 吸气时S1第二成分增加 S2固定分裂 类似肺A高压或房缺 胸骨左下缘 肺A瓣区收缩中期杂音 连续性杂音 颈静脉哼鸣音 乳房杂音 血容量和血流量↑ 使主A瓣、肺A瓣狭窄/二尖瓣杂音↑ 外周血管阻力↓ 使二尖瓣或主动脉瓣返流杂音↓ 容量改变 使二尖瓣脱垂的收缩期喀喇音和杂音消失 使典型梗阻性肥厚型心肌病收缩期杂音减弱 妊娠期心血管系统临床检查 心电图： ST-T轻度改变，III导联的小Q波 窦速、房早、室早 心脏超声： 心脏轻度扩大（右侧为主）少量心包积液 三尖瓣、肺A瓣轻度血流 放射线检查： 心脏呈横位 肺纹理增深 胸腔积液 MRA，放射性核素 导管术 运动试验等尽量避免 妊娠与先天性心脏病 大多数非发绀型先心病母亲预后良好 (疾病特性、有无紫绀及程度、Hb、肺血管阻力、心功能) 死胎见于45%的发绀型先心病孕母 20%的非发绀先心病孕母 低出生体重、早产 常见于发绀型孕母 先心病母亲的子女患先心病危险性约为10% 其它异常也多见 预防性抗生素治疗 对阴道分娩的先心病患者给予抗生素治疗 妊娠与先天性心脏病 房缺： 一般能耐受妊娠，在育龄期很少发生肺A高压 室缺： 常能耐受妊娠，分娩时注意保持血压防止肺A高压者分流逆转 动脉导管半闭 一般预后良好，偶有心衰者应强心、利尿、扩血管治疗同样防止分娩时血压过低 妊娠与先天性心脏病 先天性主A瓣狭窄：如主A瓣面积1.0cm2 ，孕前应换瓣 主A缩窄：大多数妊娠结果良好，但可合并高血压、心衰、心绞痛，并发主A夹层形成，易患感染性心内膜炎，最好孕前先进行手术 肺A瓣狭窄：常能耐受妊娠，如发进行性右心衰，可手术或球囊扩张 妊娠与先天性心脏病 法洛四联征：孕期会出现严重血流动力学变化，产生和加重右向左分流和紫绀，红细胞压积60%，动脉血氧饱和度80%，右室高压，一过性晕厥者预后差。应在孕前进行手术矫治 Ebstein畸形：无紫绀、无右心衰者大多顺利完成妊娠，可并发右心衰，感染性心内膜炎，反常栓塞，对有症状者应给予抗生素预防，监测血流动力学和血气 妊娠与先天性心脏病 艾森门格尔综合征：妊娠死亡率可达38%。妊娠易发生危险，血栓栓塞多见，母亲常死于产后数天后，胎儿预后差，死产、早产、宫内生长迟缓、围产期死亡高发。不应妊娠，已妊娠者建议流产，妊娠末三月、产后4周给予抗凝治疗 手术麻醉选择 法洛四联症：麻醉应使用吸入麻醉和宫颈旁或阴部麻醉，硬膜外阻滞易引起低血压和分流逆转，慎用 艾森门格尔综合症：同上 如使用硬膜外阻滞局麻药应仔细滴定（降 低浓度），另外应使用节段性硬膜外麻醉， 尾部阻滞 妊娠与风湿性心脏病 限制有症状者体力活动 降低心血管负荷 防止血流动力学恶化 预防链球菌感染和疾病复发 妊娠与风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 中、重度患者孕期临床状况可恶化 孕期心率、血容量增加使二尖瓣两侧压力阶差增大 左房压升高，继发房扑、房颤 孕期胶体渗透压降低，补液过多易发生肺水肿 妊娠与风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 减慢心率，减少血容量（限制体力活动，?阻滞剂、地高辛、利尿剂） 分娩中预防左房压升高(利尿剂、 ?阻滞剂、硝酸甘油) 二尖瓣口面积1.0cm2，内科治疗无效行手术治疗 硬膜外麻醉是分娩时最适宜的麻醉方法（外周血管扩张引起肺A和左房压显著下降） 妊娠与风湿性心脏病 二尖瓣关闭不全 常能耐受妊娠（外周血管阻力生理性↓左室负荷↓） 心功能不全者：利尿剂、