肿瘤主治(中级)考试5妇科肿瘤研究.docVIP

第一节　宫颈癌 一、流行因素：居我国女性生殖道恶性肿瘤的首位。发病率分布有地区的差异：农村高于城市，山区高于平原，发展中国家高于发达国家。患病高峰为50岁左右。流行因素与初次发生性行为的年龄、性行为紊乱、多产、吸烟、丈夫婚外性行为、阴茎癌等因素有关。生殖道HPV（人乳头状瘤病毒）感染在宫颈癌病因中具有重要作用。宫颈癌的发生由子宫颈上皮不典型增生（轻→中→重度）→原位癌→早期浸润癌的连续发展过程。 二、临床表现及诊断： （一）症状：最多见的是阴道出血（81.4%）和白带增多（82.3%）。 1.阴道出血：是宫颈癌最常见的症状。尤其是绝经期后出血更应注意。开始常为性交、排便、活动或检查后出血。初期多为少量出血，并常自行停止，而后又出现不规则阴道出血。在血管丰富的菜花型肿瘤或晚期肿瘤侵袭大血管可引起多量出血，并导致继发性贫血。阴道出血不是宫颈癌特有的症状。 2.白带增多：宫颈癌最常见的症状之一。起初可为浆液性或黏液性白带，随病程的进展白带可呈米汤样，或混有血液。由于肿瘤的坏死、感染，阴道排出物就具有特殊的臭味。 3.压迫症状：疼痛是最常见的压迫症状之一。癌压迫或侵犯输尿管引起肾盂积水，可有腰部钝痛。宫颈癌向盆壁蔓延，压迫血管或淋巴管造成循环障碍，可引起患侧下肢或外阴水肿。宫颈癌向前扩展可压迫或侵犯膀胱，引起尿频、尿血，严重者可产生排尿困难、尿闭或尿瘘，甚至发生尿毒症，但少见。肿瘤向后蔓延可压迫直肠，出现里急后重、黏液便等症状，肿瘤侵犯直肠而发生阴道直肠瘘者极少。 4.全身症状：晚期除继发的全身症状外，还可出现体温增高或恶病质。 5.转移症状：盆腔以外的淋巴结转移以腹主动脉旁及锁骨上淋巴结为常见。肺转移可出现胸痛、咳嗽、咯血等症状。骨转移可出现相应部位的持续性疼痛。 （二）检查 1.一般检查：应特别注意检查淋巴系统。淋巴结是宫颈癌远处转移的常见部位。 2.妇科检查： （1）视诊：除一般观察外应注意癌浸润范围，宫颈肿瘤的位置、范围、形状、体积及与周围组织的关系。放置窥器时应注意避免碰伤肿瘤引起的出血。 （2）触诊：肿瘤的质地、浸润范围及其与周围的关系等。有些黏膜下及颈管内浸润，触诊比视诊更准确。双合诊之后做三合诊检查，是诊断妇科肿瘤不可缺少的一个步骤，了解阴道旁、宫颈旁及子宫旁有无浸润，肿瘤与盆壁关系，子宫骶骨韧带、子宫直肠窝、直肠本身及周围情况等，都靠三合诊检查来判断。 （3）宫颈/阴道细胞学涂片检查：是目前发现早期宫颈癌的主要手段，防癌普查中已广泛应用。特别是对临床不易发现的早期宫颈癌的诊断，阴道细胞学涂片检查起着极其重要的作用。 （4）组织学检查：宫颈癌的诊断均有活体组织学检查证实。①一般通过咬取法（可用碘试验或阴道镜下提示咬取部位）。②多次咬取活检仍不能确诊，需进一步采取较深部组织时可用切取法。③当宫颈表面活检阴性、阴道细胞学涂片检查阳性或临床不能排除宫颈管癌时，可做宫颈管内膜刮取活检。④阴道细胞学检查多次异常，而咬取法、切取法、宫颈管内膜刮取活检均未得到证实，而临床仍不能排除癌，或发现癌但不能确定有无浸润和浸润深度而临床上需要确诊者，可行宫颈锥形切除。 （5）腔镜检查：①阴道镜：对早期宫颈癌的发现、确定病变部位有重要作用，从而可提高活检的阳性率。②膀胱镜：临床可疑膀胱受侵者应行膀胱镜检查。③直肠镜：临床可疑直肠受侵者应行直肠镜检查。 （6）影像学检查： ①胸透：治疗前常规检查。有胸部症状者尤应注意，必要时摄片。②B超检查：可经腹部、阴道或直肠途径进行检查，显示腹腔及盆腔情况。③静脉肾盂造影：主要检查输尿管及肾盂有无积水，同时可了解肾脏排泄功能，可帮助临床分期。晚期宫颈癌可选择进行。④CT、MRI、PET：可测出肿块的从属性、结构、部位及大小。鉴定肿瘤向宫旁及盆腔播散情况，可显示增大的淋巴结。 （7）放射性核素肾图：可检查输尿管梗阻及肾脏排泄功能。 （8）肿瘤标志物：鳞状细胞癌（SCC）、癌胚抗原（CEA）的检测可用于宫颈癌治疗后的监测。 （三）鉴别诊断：应以下列疾病相鉴别：宫颈糜烂、宫颈肥大、宫颈息肉、宫颈结核、宫颈肌瘤及子宫黏膜下肌瘤、宫颈乳头状瘤等。宫颈癌的最后诊断取决于宫颈组织病理结果。 三、临床分期： TNM　　　FIGO分期 原发病灶（T） Tx 　原发肿瘤无法评估 T0 　无原发肿瘤的证据 Tis 　0期　　原位癌 T1 　Ⅰ期　 肿瘤局限于宫颈（不论宫体是否受侵）。 T1a Ⅰa　　镜下浸润癌，上皮基底膜下间质浸润深度≤5mm，水平扩散≤7mm，（脉管内浸润不影响分期） T1a1 Ⅰa1　 间质浸润深度≤3mm，水平扩散≤7mm T1a2 　Ⅰa2　 间质浸润深度＞3mm，但≤5mm，水平扩散≤7mm T1b Ⅰb　　不论临床或非临床所见、病变范围超过Ⅰ