右室流出道室早的心电图定位和消融课件.pptx

右室流出道室早的心电图定位导管操作技巧与消融CONTENTS右室解剖基础室早定位原理导管操作技巧临床病例分析右室解剖基础RVOT解剖整个右心室的形态近似椎体，解剖学正常存在的室上嵴将其分成两部分：下面为固有右心室，上方为漏斗部或称肺动脉圆锥，其还被视为肺动脉的起点。右室流出道位于右室的左上方，相当于右心室的心底部，位置较高，该部位也称肺动脉圆锥或漏斗部。右室流出道起源于室上嵴的游离缘，止于上方的肺动脉瓣，外形近似于一个垂直整个右室的短管，长约1.5厘米。其内壁平滑而无肌小梁，其向上延续为肺动脉出口。室上嵴肺动脉瓣RVOT解剖毗邻RVOT解剖毗邻右室流出道与左室流出道、主动脉窦相毗邻，解剖位置靠近，分别位于心脏的右前与左后。肺动脉窦处于右心室流出道上方。TIPs：RVOT室早消融失败时，因这些位置的解剖毗邻关系，应该考虑是否可能为对侧（左室流出道、主动脉窦）或者上方肺动脉窦起源的可能。APLLRAOLAORVOT解剖毗邻肺动脉瓣主动脉窦左室流出道心大静脉RVOT影像解剖RAOLAO室早定位原理上下•Ⅱ、Ⅲ、AVF导联（主要）•AVR、AVL导联左右•Ⅰ导联（主要）•AVR、AVL导联前后V1、V2、V3、V4、V5、V6导联心电图12导联的空间信息1.Ⅱ、Ⅲ、AVF导联看上下Ⅱ、Ⅲ、AVF导联，QRS波正向波越正，起源位置越靠上Ⅱ、Ⅲ、AVF导联，QRS波负向波越负，起源位置越靠下2.Ⅰ导联看左右Ⅰ导联，QRS波正向波越正，起源位置越靠心脏右边；Ⅰ导联，QRS波负向波越负，起源位置越靠心脏左边。I导联3.胸导联移行看前后胸导联，移行越早，起源位置越靠心脏后面胸导联，移行越晚，起源位置越靠心脏前面4.RVOT间隔及游离壁定位JCardiovascElectrophysiol,Vol.16,pp.S52-S58,Suppl.1,September20054.RVOT间隔及游离壁定位游离壁VS间隔QRS波时限≥140ms下壁导联R波切迹V3导联R/S≤1前（左侧）VS后（右侧）I导联负向或等电位线近端（距PV>2cm）VS远端AVL正向或者等电位线5.简易辨别起源于左侧还是右侧？JCardiovascElectrophysiol,Vol.25,pp.747-753,July20145.简易辨别起源于左侧还是右侧？V2S/V3R>1.5：提示右侧起源<1.5：提示左侧起源6.如何判断一个好的消融靶点carto上标测后，该处激动时间最早。大头双极电位提前QRS波起始25ms以上。大头单极电图呈锐利的QS型，下降支常有切迹。大头在该处起搏，起搏出与自身室早一致的图形。靶点图1.双极提早QRS35ms2.单极图陡峭，下降支有切迹起搏标测导管操作技巧1.导管跨瓣到达RVOT体位：LAO/PA。将导管送入右房，旋转导管红色朝向LAO，打大弯跨瓣进入右心室，边松弯边送导管直至完全松弯，顺时针旋转，将导管红色朝向PA位，打弯贴着间隔面往上送直到肺动脉瓣上附近（导管会记录到A波）。2.RVOT导管操作间隔及游离壁到位技巧前间隔前游离壁：导管仍然从PA位送至肺动脉瓣上，逆钟向转直到红色朝向LL。（LL/PA）后间隔后游离壁：导管仍然从PA位送至肺动脉瓣上，顺钟向转直到红色朝向RL。（RL/PA）游离壁：导管仍然从PA位送至肺动脉瓣上，完全松弯，导管自然贴到游离壁，将红色打弯方向朝着RAO。（LAO/RAO）临床病例分析病例1--游离壁起源I导联：负向S波：AVL>AVRII/III/avF：切迹胸导联移行：V4病例1--游离壁起源病例2--RVOT与LVOT间起源I导联：正向S波：AVR>AVL胸导联移行：V2病例2--RVOT与LVOT间起源病例2--RVOT与LVOT间起源病例3--前间隔起源I导联：正向S波：AVR>AVLAVL：qr形II/III/avF：切迹胸导联移行：V3病例3--前间隔起源病例3--前间隔起源病例4--室上脊起源I导联：高幅正向S波：AVR>AVLAVL：低幅qr形II/III/avF：切迹胸导联移行：V3病例4--室上脊起源病例4--室上脊起源需要长鞘支撑病例5—三种形态室早形态1病例5--三种形态室早形态2病例5--三种形态室早形态3病例5--三种形态室早窦律女性，42岁，主诉：阵发性心悸、气短3年。现病史：心悸约2月发生一次，予以“富马酸比索洛尔”等口服。既往史、个人史、家族史无特殊。体格检查：无特殊。诊断：阵发性室上性心动过速窦律心电图(RBBB）心动过速发作图(逆Pwhere)小贴士：SVT心电图需与窦律心电图对照，以利发现“逆P”电生理医生终极疑问：是个啥？（what）在哪里？（where)找evidences佐证-电生理检查RVBS1S1300ms刺激RVBS1S1350ms刺激RVB程序刺激RVB程序刺激RV