再認定審査申請書類.doc

第8回 認定看護管理者（CNA） 申請書類（ダウンロード用） 書類番号 書類名 AR-1-2 再認定審査申請書類　確認用紙 AR-2 看護管理実践時間証明書 NR-3 研修実績および研究業績等申告表 （『資格認定制度 審査?申請システム』上で出力したもの） AR-4-1※ 社会活動に関する証明 AR-4-2※ 学会?研究会発表に関する証明 AR-4-3 学会?研究会への参加に関する証明 AR-4-4 研修プログラムへの参加に関する証明 AR-4-5※ 論文発表に関する証明 AR-5※ 改姓を証明する書類 （改姓し、各種申請書類と姓が異なる場合のみ提出） ?AR-4-1～4-5については、自身に該当する書類のみ提出すること。 ?※印の申請書類は様式なし。様式のない書類は、各証明資料（コピー可）の、左上に書類番号を、右上に申請IDと証明資料番号を記載する。AR-5については、右上の証明資料番号は不要。 【AR-1-2】 申請ID：　　　　 　　 再認定審査申請書類 確認用紙 　 認定番号：　　　　　 　　　　　　 認定年：（西暦） 枚数 記入 本人 確認欄? 事務局 確認欄 AR-1-2 再認定審査申請書類　確認用紙 枚 □ AR-2 看護管理実践時間証明書 枚 □ NR-3 研修実績および研究業績等申告表 （『資格認定制度 審査?申請システム』上で出力したもの） 『資格認定制度 審査?申請システム』の画面を印刷して送付 枚 □ AR-4-1 社会活動に関する証明 証明資料の件数 研修実績及び研究業績等申告表（NR-3）に記載された順番に証明資料を並べて送付 件 □ AR-4-2 学会?研究会発表に関する証明 AR-4-3 学会?研究会への参加に関する証明 AR-4-4 研修プログラムへの参加に関する証明 AR-4-5 論文発表に関する証明 AR-5 改姓を証明する書類 該当者のみ送付 枚 □ 自己研鑽の点数確認欄 　各年10点以上 年数 該当年月日 点数記入 本人 確認欄? 事務局 確認欄 1年目 2011/7/26～2012/7/25 点 □ 2年目 2012/7/26～2013/7/25 点 □ 3年目 2013/7/26～2014/7/25 点 □ 4年目 2014/7/26～2015/7/25 点 □ 5年目 2015/7/26～2016/7/25 点 □ 合計点数 点 □ 【AR-2】 申請ID：　　　　 　　 看護管理実践時間証明書 （西暦）　　　年　　月　　日 当機関（施設）において 勤務形態※1 勤務期間 看護管理 実践時間※2 備考※3 自 至 1．常勤 　　年　　月 　　年　　月 　年　　カ月 2．非常勤 　　年　　月 　　年　　月 時間 勤務は1日　　時間/週　　日 ※1　該当する勤務形態の番号に○を付ける。 ※2 過去5年間における勤務期間の合計を「看護管理実践時間」欄に記入する。 ※3　休職?離職期間がある場合には、「備考」欄にその期間を明記し、「看護実践時間」（合計）から当該期間を差し引く。 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 上記の者について、記載内容に誤りのないことを証明します。 証明者職位： 　　　　　　　　証明者氏名：　　　　　　　　　　　 印 施設（機関）名： 住　　　所：〒 （TEL） 【AR-4-3】 申請ID：　　　　 　　 証明資料番号 学会?研究会への参加に関する証明 学会?研究会名 該当する証明資料を以下に貼付すること。 （例）  【AR-4-4】 申請ID：　　　　 　　 証明資料番号 研修プログラムへの参加に関する証明 該当する証明資料を以下に貼付すること。 （例）