高級外傷救命術（ATLS）再認證課程簡章-台灣老人急重症醫學會.docVIP

台灣老人急重症醫學會 102年度老人急重症專科醫師甄審申請表 填表日期： 年 月 日 No.___________ 由本會填寫 姓名 中文 性別 □ 女 □ 男 照 片 1張實貼，1張浮貼 英文 出生年月日 民國　　年　　月　　日 出生地 身分證字號 電話 O H 行動電話 傳真 O H 會員編號 E-mail 通訊處 □□□ 衛 生 署 醫 師 證 書 字 號 主專科 科別 主 專 科 證書字號 其他各專科醫 師證書字號 現職 院所 部門 職稱 起迄日期 年 月 日 至 年 月 日 專 科 醫 師 推 甄 會員編號 簽名 會員編號 簽名 申請者簽名 審核者簽名 審核結果 合格 □不合格 考試結果 筆 試 □合格 □不合格 口 試 □合格 □不合格 備註 1、主專科醫師證書影本師證書影本、在職證明、專科醫師甄審費劃撥單