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高通量血液透析 长征医院肾内科 梅长林 主要内容 尿毒症毒素与高通量透析 高通量透析的临床优势 高通量透析技术条件及质量管理 高通量透析潜在风险及其对策 已鉴定的尿毒症毒素 已鉴定的小分子尿毒症毒素7/74 与蛋白结合的小分子尿毒症溶质5/34 尿毒症中大分子溶质7/40 中分子毒素引起的常见临床并发症 清除各种溶质常用的血液净化技术 清除体内中分子毒素的主要治疗模式 高通量透析、传统血液透析滤过、在线血液透析滤过 原理：对流（convection） 透析器选择：高通量透析器 机器选择： HFHD 单泵/双泵机器 OFFLINE-HDF 双泵机器 ONLINE-HDF 双泵机器 高通量透析治疗的发展趋势 国家或地区 高通量治疗模式 美国 HF-HD为主 欧洲 HDF为主 日本 HF-HD为主（90%） 高通量透析的临床优势 高通量透析对溶质清除的作用 高通量透析的临床优势 高通量透析对溶质清除的作用 中分子物质（500-13400Da）在线后稀释HDF治疗后，平均下降25%。 磷的清除，30-35mmol/透析，90-105mmol/W，不能达到磷平衡，仍需口服磷结合剂。 B2-MG High-flux HD下降40-50%，70-100mg/透析 HDF vs HD对小分子及中分子毒素清除作用的比较 高通量透析的临床优势 透析中的临床耐受性，与常规血透比较，尽管清除液体量相等，但HDF/HF耐受性要好，低血压发生率显著降低，透析后乏力显著降低，HD不耐受症状（恶心、呕吐、痉挛、头疼）显著减低。 血压控制和心脏病，血压得到更好控制，左心室肥厚减轻，心功能改善。 高通量透析的临床优势 维持残余肾功能：与常规HD相比，高通量疗法更能保护残余肾功能，其作用与腹膜透析相似。 炎症和血液相容性：高通量透析疗法使急性相反应的敏感指标（CRP、IL-1、IL-6、白蛋白）保持稳定。 高通量透析的临床优势 营养不良：常规HD病人，1/3有热量-蛋白质营养不良，高通量透析可显著改善营养不良。 脂代谢不良和氧化应激：高通量透析可改变脂代谢异常，但由于抗氧化剂丢失，抵消了部分益处，因此，需补充天然抗氧化剂（VC/VE和酶）。 高通量透析的临床优势 改善尿毒症神经病 纠正贫血 B2微球蛋白淀粉样变：常规血透4年，发生率50%，20年后几乎100%；高通量透析疗法可降低50%发生率 高通量透析对发病率和死亡率的影响 许多观察性研究表明，与低通量透析相比，高通量透析显著降低了发病率（以住院率和住院时间表示）和死亡率，但未被Hemo研究证实 HEMO研究小结 高通量透析 1.透析时间＞3.7年患者：全因死亡风险降低32%。 2.所有患者：心血管死亡风险降低20%。 3.研究开始没有心血管疾病的患者：心脑血管死亡风险降低52%。 高通量透析的临床指南 一、ERA-EDTA 关于通量的指南 Guidelin2.1 为了减少HD治疗的长期并发症应考虑应用高通量合成膜；优点：1.降低透析相关淀粉样变；2.加强对高磷血症的控制；3.降低心血管风险；4.改善贫血。 二、2009年修改后Guidelin2.1将被如下代替 高通量合成膜应用于高风险患者（血清白蛋白＜40g/l），以减少血液透析治疗的长期并发症（1A）；从已有实践考虑，和B2微球蛋白明显下降，即使是低危险的患者高通量合成膜也应推荐使用（2B）。 英国肾脏协会血液透析临床实用指南 Guideline 4.2 权衡证据后支持在以下情况下应用加大清除中大分子的透析方案： 预测患者将会透析几年，患者已经透析超过3.7年，这些患者具有发生透析相关性淀粉样变的风险，更好清除中分子的治疗包括应用高通量合成膜的血液透析和血液滤过。 高通量透析的技术条件 高流量血管通量： 体外循环血流量在350-450ml/min 动静脉内瘘血流量在500ml/min 人造血管血流量在900-1500ml/min 高通量透析器： Kuf≥50ml/h/mmHg KoA B2微球蛋白＞60ml/min 交换面积大：1.5-2.10m2 中空纤维合成膜（聚砜膜等） 高通量透析的技术条件 血透机： 血泵速度达到500ml/min 透析液产生在500-1000ml/min 新的透析监测器 计算有效血流量 容量控制超滤 超纯透析液：超滤器与机