糖尿病的药物治疗及围手术期处理技巧.ppt

糖尿病的药物治疗及围手术期处理 一、糖尿病的定义和描述 糖尿病是一组胰岛素分泌或胰岛素作用缺陷为基本病理基础，以高血糖为特征的代谢性疾病。 二、糖尿病发病机理 糖尿病发病机理： 1、胰岛?细胞的自身免疫损伤。 2、胰岛素抵抗而致胰岛素缺陷。 3、胰岛素对靶组织作用的缺陷。 胰岛素分泌的受损及胰岛素作用的缺陷常常可以出现在同一个病人身上，但很难辨明哪一个是引起高血糖的原发诱因。 三、ADA/WHO以病因为依据的糖尿病新分类法 1型糖尿病（?细胞损伤，通常导致胰岛素绝对不足） ?免疫介导性 ?特发性 2型糖尿病（以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制） 其他特殊类型糖尿病 妊娠期糖尿病（GDM） 胰岛素作用中的遗传缺陷（如A型胰岛素抵抗综合症） ?细胞功能遗传缺陷（如MODY、线粒体基因突变） 胰腺外分泌病变（如囊性纤维化） 内分泌疾病（如柯兴氏综合征） 药物或化学物质诱发的糖尿病（如糖皮质激素、利尿剂） 感染（如先天性风疹病毒、巨细胞病毒感染） 罕见的免疫介导型糖尿病（如僵人综合征、抗胰岛素受体抗体阳性） 有时与糖尿病相关联的其他遗传综合征（如Down氏综合征） 2型糖尿病:致病因素复杂的代谢性疾病 脂质代谢紊乱 胰岛素分泌异常 大血管病变 向心性肥胖 胰岛素抵抗 微血管并发症 高血压 2型糖尿病 胰岛素抵抗 综合征 四、糖尿病诊断标准 静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dL) 1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加 随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）或 ≥11.1(200) 2.空腹血糖(FPG) （空腹状态指至少8小时没有进食热量） ≥7.0(126) 3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平 ≥11.1(200) 无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断 HBA1C和糖化血浆蛋白： HBA1C正常值3-6%，反映取血前 4-12周血糖总的水平；糖化血浆蛋白正常1.7-2.8 mmol/L，反映近2-3周血糖总的水平。 血浆胰岛素和C 肽测定： C 肽与Ins等分子分泌，且不受外源性 Ins的影响，是反应胰岛β细胞功能的准确指标。研究表明随着病程的延长，胰岛β细胞功能逐渐下降，血浆真（活性）胰岛素水平逐渐下降，所以胰岛素治疗对 T2 DM病人也为必然的选择。 糖尿病诊断时已经合并多种并发症 (UKPDS) 50% 新诊断糖尿病患者已经存在一种或一种以上并发症 视网膜病变: 21% 高血压: 35% 中风或TIA: 1% 足背动脉搏动无法触及: 13% 间歇性跛行: 3% 足部缺血性皮肤改变: 6% 勃起功能障碍: 20% 血浆肌酐 120?mol/l: 3% 心肌梗死: 1% 心电图异常: 18% UKPDS Group. Diabetes Research 1990;13:1–11. 五、血糖监测时间 1、餐前血糖检测。 2、餐后2小时血糖监测： 适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能达到治疗目标者。 3、睡前血糖监测： 适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效胰岛素的患者。 4、夜间血糖监测： 适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者。 5、出现低血糖症状时应及时监测血糖。 六、血糖控制状态分类 良好 一般 差 血糖（mmol/L） 空腹 非空腹 4.4-6.1 4.4-8.0 ≤7.0 ≤10.0 ＞7.0 ＞10.0 HbA1c(%) ＜6.5 6.5-7.5 ＞7.5 七、糖尿病的治疗 胰岛素分泌不足; 胰岛素抵抗 (54%) 胰岛素抵抗; 胰岛素分泌尚可 (28.7%) 胰岛素敏感; 胰岛素分泌尚可 (1.5%) 胰岛素分泌不足; 胰岛素敏感 (15.9%) (n = 195) Haffner SM, et al. Circulation 2000; 101:975–980. 进展为2型糖尿病人群的代谢特征分析 1、2型糖尿病 2型糖尿病治疗路径图 中国2型糖尿病防治指南 （2010） 2、联合治疗方案时需要考虑药物的不同作用机制 Adapted from Sonnenberg and Kotchen Curr Opin Nephrol Hypertens 1998;7(5):551-555. 肠道吸收增加 肌肉 胰腺 脂肪组织 肝脏 肠道 HYPERGLYCEMIA 周围组织吸收葡萄糖下降 葡萄糖生成增加 胰岛素分泌不足 磺脲类 格列奈类 胰岛素 双胍类 噻唑烷二酮类 α –糖苷酶抑制剂 双胍类 噻唑烷二酮类 （一）口服降糖药 1、口服降糖药适应症 用于治疗2型糖尿病 饮食控制及运动治疗，血糖控制不佳者 2型糖尿病出现以下情况