动物诊疗许可证申请表（范本）.doc

动物诊疗许可证申请表（范本） 动物诊疗机构名称（盖章）：XXXX宠物诊所 法定代表人签名： 张 三 申 请 日 期： 受 理 编 号： 广西壮族自治区水产畜牧兽医局制 填 写 说 明 1．“受理编号”由发证机关填写。 编号格式：年份+3位数字顺序号，如2012001。 2．“动物诊疗机构名称（盖章）”应与工商预核准名称通知书(或工商营业执照)核准的名称一致。如有单位章的，加盖印章。 3、法定代表人签名：由法定代表人亲笔签名。 4．“诊疗活动范围”一栏由申请人根据从事动物诊疗经营活动范围情况填写：（1）动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术；（2）动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术（不包括颅腔、胸腔和腹腔手术）；（3）水生动物疾病的预防、诊断、治疗。 5．“从业地点”一栏由申请人填写动物诊疗机构从业的具体地址。 6.“住址”一栏填写动物诊疗机构法定代表人身份证上的住址。 7.“动物诊疗许可证编号”由发证机关按照规定填写。 8．本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。 动物 诊疗 机构 基本 情况 机构名称 XXXX宠物诊所 从业地点 桂林市叠彩区中山北路XX号 法定代表人 张三 身份证号 4504231980010110006 联系电话 138xxxxxxxx 住址 桂林市xx区xxx路xx号 机构场所总面积（㎡） xx㎡ 其中诊疗场所使用面积（㎡） xx㎡ 执业 兽医 姓 名 李xx 执业兽医 资格证号 A01200xxxxxxx 姓 名 王xx 执业兽医 资格证号 A01200xxxxxxx 姓 名 执业兽医 资格证号 姓 名 执业兽医 资格证号 从业人员 总情况（人） 人员总数 管理人员 执业 兽医数 助理执业 兽医数 其它 xx xx xx xx xx 诊疗活 动范围 动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术（不包括颅腔、胸腔和腹腔手术） 所附 申请 材料 清单 （一）动物诊疗许可证申请表（ ） （二）动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图；（ ） （三）动物诊疗场所使用权证明复印件（ ） （四）动物诊疗场所配置的设施设备清单（ ） （五）工商预核准名称通知书(或工商营业执照)复印件（ ） （六）动物诊疗机构法定代表人（负责人）身份证明复印件（ ） （七）动物诊疗机构诊疗服务人员的执业兽医师资格证书、助理执业兽医师资格证书复印件（ ） （八）动物诊疗机构从业人员情况表（ ） （九）法定医疗机构出具的执业兽医和诊疗服务人员的健康证明材料复印件（ ） （十）动物诊疗机构的管理制度文本（ ） 发证机关经办机构负责人 意见 签名： 年 月 日 发证 机关 意见 发证机关（盖章） 负责人签名： 年 月 日 动物诊疗许可证编号 发证日期 动物诊疗许可证申请表 动物诊疗机构名称（盖章）： 法定代表人签名： 申 请 日 期： 受 理 编 号： 广西壮族自治区水产畜牧兽医局制 填 写 说 明 1．“受理编号”由发证机关填写。 编号格式：年份+3位数字顺序号，如2012001。 2．“动物诊疗机构名称（盖章）”应与工商预核准名称通知书(或工商营业执照)核准的名称一致。如有单位章的，加盖印章。 3、法定代表人签名：由法定代表人亲笔签名。 4．“诊疗活动范围”一栏由申请人根据从事动物诊疗经营活动范围情况填写：（1）动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术；（2）动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术（不包括颅腔、胸腔和腹腔手术）；（3）水生动物疾病的预防、诊断、治疗。 5．“从业地点”一栏由申请人填写动物诊疗机构从业的具体地址。 6.“住址”一栏填写动物诊疗机构法定代表人身份证上的住址。 7.“动物诊疗许可证编号”由发证机关按照规定填写。 8．本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。 动物 诊疗 机构 基本 情况 机构名称 从业地点 法定代