危重患儿的病情评估和早期识别培训课件.ppt

瞳 孔 瞳孔缩小：瞳孔直径<2mm。 <1mm为针尖样瞳孔。 双侧瞳孔缩小：常见于吗啡、巴比妥类、氯丙嗪、有机磷药物中毒等。 单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝早期。 瞳孔散大：瞳孔直径>５mm。 双侧瞳孔散大：颅脑损伤濒死状态，颠茄类药物中毒（阿托品）、一氧化碳、二氧化碳中毒等。 单则瞳孔散大、固定：提示颅内病变（脑肿瘤、颅内出血）。 两侧瞳孔大小不等：两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期 瞳孔对光反应消失：常见于危重或深昏迷患者  颅内压增高的观察 正常范围：70—180mmH2o 可疑高压：180—200mmH2o 颅高压：〉200mmH2o 临床表现： 头痛 呕吐：喷射性 视神经乳头水肿 意识障碍 脑疝 检验结果评估 评估内容 血 糖 电解质 血生化 血气分析 检验结果评估—血糖 血糖监测 血糖正常值 血糖低 血糖高 空腹血糖3.9~6.1 mmol/L 常见于 营养不良败血症 先心患儿 常见于 糖尿病 应激状态 检验结果评估—电解质 电解质监测 低钾血症： 血清钾低于3.5mmol/L。 高钾血症：血清钾高于5.5mmol/L。 检验结果评估-血气分析 pH值 pH为氢离子浓度的负对数，正常人动脉血PH值为7.35~7.45。 平均7.40，PH<7.35为酸血症，PH>7.45为碱血症。 动脉血CO2分压 PaCO2反映血液中CO2浓度，是酸碱平衡呼吸性因素的重要指标，是由肺部调节的。正常值35~45mmHg，PaCO2>45mmHg，表示肺通气不足，有CO2潴留，见于呼吸性酸中毒。PaCO2<35mmHg，表示肺泡过度换气，CO2呼出过多，见于呼吸性碱中毒。 PaCO2的改变产生呼吸式酸碱失衡 检验结果评估--血气分析 动脉血氧分压：是指溶解于动脉血中的氧所产生的张力，正常值80~100mmHg 轻度：PaO2正常下限~8.0Kpa(60mmHg) 中度:8.0>PaO2≧5.3kpa(60mmHg>PaO2≧40mmHg) 重度: PaO2<5.3KPa(40mmHg) PaO2<8.0KPa时可称之为呼吸衰竭 检验结果评估--血气分析 碳酸氢根 HCO3-反映血液中碳酸氢成分，是由肾脏调节，HCO3-的改变产生代谢性酸碱失衡。 标准碳酸氢盐：是全血在标准条件下所测得的血浆HCO3-的含量。排除了呼吸因素的影响，正常值22~27mmol/L 检验结果评估--血气分析 跌倒风险评分 压疮评分 误吸/窒息风险 疼痛评分 镇静评分(RASS ) 危重患儿评分 点击输入标题信息 Glasgow评分 儿科常见急危重症的早期识别 一、休克的识别 看：意识：烦躁、萎靡、淡漠—模糊、惊厥、昏迷 肤色：发白、发灰、发花、发绀 摸：肢体温度：发凉、厥冷 脉 搏: 细数、细弱 CRT: 延长 听：心率：增快 测：血压和脉压：脉压变小、血压下降 尿 量：<1ml/kg.h 二、小儿呼吸心跳骤停的识别 突发面色青紫或苍白，意识丧失、抽搐，.瞳孔散大，.呼吸停止，心跳停止或年长儿心率<30次/分，新生儿小于80次/分，脉搏消失，血压测不出。 三、重症肺炎合并心力衰竭的识别 呼吸困难突然加重、呼吸明显增快，超过60次/分。不能以呼吸系统疾病解释。 烦躁突然不安，面色苍白或发绀、经吸氧及镇静剂治疗仍不能缓解。 心率突然加快，婴儿160次/分以上，新生儿180次/分以上，不能用体温增高及呼吸困难缺氧来解释者 心音低钝或出现奔马律、心脏扩大等。 肝脏在短时间内声速增大1.5cm质地柔软。 肺部罗音突然增多，可有颈静脉怒张，颜面四肢浮肿,尿少。 四、消化道出血的识别 病人出现精神萎靡；呼吸、心率加快，腹痛、呕血和便血，皮肤苍白、四肢冰冷、自述口渴等。 五、小儿哮喘加重的识别 呼吸困难加重、呼吸明显增快，紫绀，大汗淋漓，呼气性呼吸困难 烦躁不安，有恐惧感面色苍白或发绀、语句不连贯 起病急，变化快，病死率高。 无明确的主诉，检查不配合。 需要仔细观察检查分析得到结论。 儿科病人特点 评估 目的 护理 要求 将所有观察指标综合起来，结合病情做出正确判断，为医生提供诊断及救治依据 敏锐、细致、系统、连贯、动态、全面、综合分析、判断，有所侧重等特点 危重患儿评估目的 护理评估概念 护士用自己 的感官或传统的工具 找出患者 正常或异常征象提出问题。 细致的观察 系统的检查 护理评估的重要性 危重病人病情变化快，