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城乡居民大病保险与商业重疾险比较研究 　　 摘 要：体现社会公平的城乡居民大病保险与体现企业效益的商业重大疾病保险虽然同属于大病医保范畴，都具有大病保障功能，且均由商业保险公司具体负责经办，但二者在本质属性、对大病的界定、筹资机制、运行机制、保障内容等方面却又存在诸多明显的差异。在分析二者异同的基础上，提出以兼顾公平与效益为出发点，以确保参保群众最大利益为目标，实现城乡居民大病保险与商业重大疾病保险的相互补充、共同发展，共筑大病医疗保障体系建设。 　　 关键词：城乡居民大病保险;重大疾病保险;比较 　　 中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2015）23-0157-03 　　 为了给人民群众罹患重大疾病提供风险保障，1995年，我国引入商业重大疾病保险（以下简称“重疾险”）。经过20年发展，该险种现已成为人身保险市场上重要的保障型产品。相对于重疾险而言，城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）的发展历史则要短得多。2012年，国家发改委等六部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》），标志着城乡居民大病保险正式实施推广。商业重疾险与大病保险同属于多层次医疗保障体系的重要组成部分，均具有保障大病的功能，但二者在许多方面又存在明显差异。比较二者的异同，不仅有利于我们进一步加强对重疾险及大病保险的认识，更有利于我们进一步优化二者的功效，发挥二者的优势，为完善我国大病医疗保障体系建设建言献策。 　　 一、大病保险与重疾险发展现状分析 　　 据中国统计年鉴数据显示，截至2012年12月底，我国参加社会基本医保的人数已超过 13 亿，覆盖率已超过95%，基本实现了全覆盖。2011年，新农合的实际补偿比例为 49.20%，城镇居民基本医保则为52.28%。虽然基本医保有效缓解了“看病难、看病贵”的问题，但城乡居民患大病后需自负费用依然较重，仍存在“因病致贫、因病返贫”问题，大病医疗保障是全民医疗保障体系中的一块短板。早在 2005 年《关于完善保险业参与新型农村合作医疗试点工作的若干指导意见》中已肯定商业保险参与新农合初探的重要意义。商业保险机构承办政府主导的补充医保的做法，为大病保险制度的建立做了很好的前期探索，其中“湛江模式”和“太仓模式”成为了大病保险的基本模式[1]。因此，2012 年8月24日，经国务院同意，国家发改委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会六部委联合下发《意见》，大病保险工作全面启动。经过近三年的探路，据保监会披露的数据，截至2014年末，所有省份均已开展大病保险试点，覆盖13.25亿人，其中10个省份已全面推开;共有13家保险公司在全国27个省（区、市）392个统筹地区开展业务。同时，第三方评估结果显示，大病患者实际报销比例平均提高10―15个百分点[2]。然而，因政府责任缺失、认识片面、职能转换不到位等原因，大多数保险公司仍挣扎于亏损的泥潭之中。 　　 与前者相比，重疾险的发展较久远，其诞生可追溯到一位南非的外科医生马里优斯-巴纳德的思考：虽然众多重大疾病可治愈，但治愈疾病所需医疗费却使患者及其家庭在经济上无力以对，进而无法维持后续的康复治疗。因此，他与南非的一家保险公司合作开发了重疾险。它是指当被保险人在保险期间罹患保险合同约定的疾病时给付保险金的健康保险。其主要是为病情重、病程长、治疗费用高的疾病提供费用保障，保障范围最初只覆盖7种重大疾病。随着保险业的发展，所涵盖的病种已扩至四十多种，保障功能日趋完善，保险金额和保障程度也大幅提升。2007年初，中国保险行业协会与医师行业协会共同制定《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称《规范》），首次统一了大病的定义。2013年，重疾险保费收入572亿元，同比增长21.1%，占健康保险总保费的50.9%，我国已成为全世界最大的重疾险市场[3]。然而，重疾险还存在保单的设计不规范、理赔的标准规定不合理等问题;同时，在我国广大农村地区重疾险产品的开发几乎处于空白，亟需完善以商业重疾险为重心的多层次的医疗保障体系建设。 　　 二、大病保险与重疾险比较分析 　　 大病保险和重疾险虽然均为大病医保，但二者同时也存在许多明显的差异。具体而言，主要体现在以下几方面： 　　 （一）本质属性不同 　　 大病保险资金主要来源于城镇居民基本医保和新农合的基金结余，决定了其仍属基本医保的一部分，并作为提升基本医保保障水平的一项制度安排。在保障方面，以合规医疗费用界定补偿范围，涵盖“三个目录”内和外的费用，起到了补充医保的作用。可见，其制度属性应介于基本医保和补充医保之间。再者，基于制度是以解决城乡居民“因病致贫、因病返贫”问题为出发点，以化解灾难性家庭医疗经济风险为目标，凸显出制度