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增值电信业务经营许可证 （网络托管业务）申请表 申请单位 _______________________（公章） 申请日期 _______________________ 陕西省通信管理局制表 企业基本情况 拟申请的电信业务种类及覆盖范围 企业名称 企业法人营业执照注册号 注册资本 法定代表人姓名 身份证号 传真 邮政编码 注册地址 通信地址 法定代表人手机 法定代表人固话（区号-电话号码） 负责人姓名 负责人手机 负责人固话（区号-电话号码） 负责人电子邮箱 联系人姓名 联系人手机 联系人固话（区号-电话号码） 联系人电子邮箱 企业从业人员总数 人 通信及相关初级以上（含初级）职称或同等专业水平人员总数 人 通信专业高级工程师 人 通信专业工程师 人 通信及相关专业初级职称 人 通信行业《职业资格证书》 人 通信行业《安全生产考核合格证书》A类 人，B类 人，C类 人 特种工种《登高证》人数 人（申请代维铁塔） 股 权 结 构 股东名称股东性质工商注册号/组织机构代码证（身份证号）出资方式参股比例（%） 企业性质