寿阳县中医院住院病历质量评价表.docVIP

寿阳县中医院住院病历质量评价表 科室 患者姓名 住院号 病历书写者 项目 分值 内容缺陷 扣分 标准 扣分 乙级病历：终末病历中存在以下质量缺陷之一者 单项否决项目 辅助 检查 5分 有医嘱缺辅助检查报告单 1/项 1、首页医疗信息未填写； 2、传染病漏报； 3、缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划； 4、缺由主治医师以上的医师签名确认的诊疗（手术）方案； 5、新手术（技术）、大型手术缺科主任或其授权的医师签名； 6、缺有创检查（治疗）或手术、麻醉同意书或缺患者（委托人）签名； 7、缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）； 8、缺48小时内上级医师查房记录并签字； 9、缺三级医师查房记录； 10、缺入院后及手术后连续三天病程记录（每缺一天）； 11、缺整页病历记录造成病历不完整； 12、在病历中模仿他人或代替他人签字； 13、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单； 14、缺交接班记录； 15、缺转出、入记录； 16、缺术前小结； 17、缺手术记录、手术记录缺术者签字； 18、缺中医会诊记录； 19、缺阶段小结； 20、缺抢救记录； 21、缺危重、疑难病例讨论； 22、缺死亡讨论或死亡报告单； 23、缺出院（死亡）记录； 24、字迹潦草，难以辨认； 25、有明显涂改； 丙级病历：缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）为单项否决所